PREFETDE L'EURE-ET-LOIRLibertéEgalitéFraternité
DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES TERRITOIRES
ANNEXE 4
DEMANDE D'AUTORISATION EN VUE DE PROCÉDER À DES BRÛLAGES DE DÉCHETS
LIGNEUX ET SEMI-LIGNEUX
À plus de 200 m des forêts, bois, landes, plantations, friches
(relatif à l'article 17 de l'arrêté préfectoral n°PREF-CABINET-SDS-SIDPC 26-1/07 du 14 janvier 2026
réglementant le brûlage à l'air libre, les feux de plein air et certaines activités à risque, aux fins de
prévention de la pollution atmosphérique et des incendies dans le département de l'Eure-et-Loir)
DEMANDE n° 20 …..…../28….....…../….…..... (Année – INSEE commune - Ordre)
Cette demande établie en deux exemplaires est transmise, au moins 72 heures ouvrées avant la date prévue du
brûlage, à la mairie de la commune concernée par le brûlage, accompagnée de plans précis et lisibles (1) sur
lesquels sera indiqué l'emplacement du brûlage.
Toute demande incomplète, ou transmise dans un délai inférieur à 72 heures ouvrées, sera rejetée.
Demande présentée le ________________________ par M. ____________________________________________
Désigné ci-après par les termes « le demandeur » et agissant en qualité de propriétaire – ou ayant droit_,
domicilié _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tél. : ___________________________________________________________________________________________
Courriel : ______________________________________@_______________________________________________
En vue de procéder le …..…../…..…./20..…….
ou du …..…../…...../20…..….. au ..……../..……../20..……..
aux opérations de (préciser la nature) : _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sur le terrain désigné ci-après : ____________________________________________________________________
Commune : _______________________________________ Lieu-dit _____________________________________
Section(s) cadastrales(s) et N° de parcelle(s) ________________________________________________________
(1) pièces à joindre (plan de situation au 1/25 000e et plan cadastral)
Préfecture d'Eure-et-Loir - Place de la République - CS 80537 - 28019 Chartres Cedex -
Standard : 02 37 27 72 00 - www.eure-et-loir.gouv.fr

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Le demandeur s'engage à mettre en place les dispositifs de sécurité suivants qui pourront être, si nécessaire,
complétés par les services instructeurs :
-
-
-
Nota :
Les dispositions ci-dessus ne peuvent en aucun cas faire obstacle aux prescriptions administratives et techniques énoncées
dans l'arrêté préfectoral de dérogation.
A ______________________________________________ , le ______________________________________________
Signature du demandeur :