PREFETDE L'EURE-ET-LOIRLibertéEgalitéFraternité
DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES TERRITOIRES
ANNEXE 2
DÉCLARATION DE BRÛLAGE DE RÉMANENTS AGRICOLES
À plus de 200 m des forêts, bois, landes, plantations, friches
(relatif à l'article 12 de l'arrêté préfectoral n°PREF-CABINET-SDS-SIDPC 26-1/07 du 14 janvier 2026
réglementant le brûlage à l'air libre, les feux de plein air et certaines activités à risque, aux fins de
prévention de la pollution atmosphérique et des incendies dans le département de l'Eure-et-Loir)
DEMANDE n° 20 …...…../28….....…../…..….... (Année – INSEE commune - Ordre)
Cette demande établie en deux exemplaires est transmise, au moins 72 heures avant la date prévue pour le
brûlage, à la DDT28 (direction départementale des territoires d'Eure-et-Loir) et une copie envoyée à la mairie
de la commune concernée par le brûlage.
Cette demande sera accompagnée de plans précis et lisibles (1) sur lesquels sera indiqué l'emplacement du
brûlage.
Toute demande incomplète, ou transmise dans un délai supérieur à 72 h, sera rejetée.
Demande présentée le ______________________
par M. ou Mme _____________________________________________
Désigné ci-après par les termes « le demandeur » et agissant en qualité de propriétaire – ou ayant droit, ou
d'exploitant, domicilié
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tél. : __________________________________________________________________________________________
Courriel :__________________________________@___________________________________________________
En vue de procéder le …...…../…...…./20...…….
ou du ...……../…….../20...…….. au ...……../…...…../20...……..
DDT 28 d'Eure-et-Loir – 17 , Place de la République - 28000 Chartres
Standard : 02 37 20 40 60 – ddt-brulagevegetaux@eure-et-loir.gouv.fr

aux opérations de (préciser la nature) :_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sur le terrain désigné ci-après : ____________________________________________________________________
Commune : _____________________________________
Lieu-dit _______________________________________
Section(s) cadastrales(s) et N° de parcelle(s) ________________________________________________________
N° de pacage : ________________________________________________________
(1) pièces à joindre (plan de situation au 1/25 000e et plan cadastral)
Le demandeur s'engage à mettre en place les dispositifs de sécurité suivants qui pourront être, si nécessaire,
complétés par les services instructeurs :
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Nota :
Les dispositions ci-dessus ne peuvent en aucun cas faire obstacle aux prescriptions administratives et
techniques énoncées dans l'arrêté préfectoral de dérogation.
A _________________________________________ , le ________________________________________________
Signature du demandeur :
DDT 28 d'Eure-et-Loir – 17 , Place de la République - 28000 Chartres
Standard : 02 37 20 40 60 – ddt-brulagevegetaux@eure-et-loir.gouv.fr