PREFECTURE
REGION ILE DE
FRANCE
RECUEIL DES ACTES
ADMINISTRATIFS SPÉCIAL
(NOMINATIFS)
N°IDF-014-2024-02
PUBLIÉ LE 7 FÉVRIER 2024
Sommaire
Agence Régionale de Santé / Direction de l□Innovation, de la Recherche et
de la Transformation numérique
IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet
d'expérimentation "Maison de Prévention en Santé et d'Accompagnement
Thérapeutique (MPSAT)" (96 pages) Page 3
Agence Régionale de Santé / Direction de l□Offre de Soins (DOS) Pôle
Efficience
IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant
ouverture du laboratoire de biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST
(5 pages) Page 100
Direction régionale des affaires culturelles d'Ile-de-France / Service régional
de l□architecture et des espaces patrimoniaux
IDF-2024-02-01-00019 - Arrêté portant modification à l□arrêté de
nomination à la commission régionale du patrimoine et de l□architecture (2
pages) Page 106
2
Agence Régionale de Santé
IDF-2024-02-06-00007
Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet
d'expérimentation "Maison de Prévention en
Santé et d'Accompagnement Thérapeutique
(MPSAT)"
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 3
Ex
RÉPUBLIQUE
FRANÇAISE@ D Agence Régionale de Santé
Liberté Île-de-France
Egalité
Fraternité
- _— — ___É-- - - - — = - s~ . n -
projet d'







AGENCE RÉ GIONALE DE SANT É ÎLE-DE-FRANCE
ARRÊTÉ N° DIRNOV -2024/06
relatif au projet d' expérimentation
« Maison de Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT) »


LA DIRECTRICE GÉNÉRAL E DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ D'ÎLE-DE-FRANCE


VU la loi n° 2017 -1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 et
plus particulièrement son article 51 ;

VU le décret du 31 juillet 2021 portant nomination de Madame Amélie VERDIER, directrice
générale de l'agence régionale de santé d'Ile- de-France, à compter du 9 aout 2021 ;

VU le décret n° 2018 -125 du 21 février 2018 relatif au cadre d'expérimentations pour l'innovation
dans le système de santé prévu à l'article L. 162- 31-1 du code de la sécurité sociale ;

VU


VU la circulaire n° SG/2018/106 du 13 avril 2018 relative au cadre d'expérimentation pour les
innovations organisationnelles prévu par l'article 51 de la LFSS pour 2018 ;

l'arrêté du 17 janvier 2024 déterminant le montant prévisionnel de la dotation annuelle du fonds
pour l'innovation du système de santé pour l'exercice 2024 ;

VU l'avis favorable du comité technique de l'innovation en santé notifié le 17 janvier 2024
concernant le projet d'expérimentation MPSAT pour la région Ile -de-France ;

VU le cahier des charges de l'expérimentation annexé au présent arrêté ;



ARRÊ TÉ

ARTICLE 1 : Le projet innovant «Maison de Prévention en Santé et d'Accompagnement
Thérapeutique (MPSAT) » est autorisé à compter de la date de publication du présent
arrêté dans les conditions précisée s dans le cahier des ch arges et son annexe
régionale ;

ARTICLE 2 :



L'expérimentation est mise en œuvre par le :
L'Hôpital Novo 6 avenue de l'Ile- de-France
95300 Pontoise
SIREN :
269 500 153

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Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 4
" cinq
2



ARTICLE 3 :



La durée de l'expérimentation est fixée à cinq ans incluant une phase de 6 mois
d'amorçage ;

ARTICLE 4 :


ARTICLE 5 : La répartition des financements de l'expérimentation fera l'objet d'une convention
spécifique conclue avec chaque financeur (Agence régionale de santé et Assurance
Maladie).

La Direction de l'Innovation, de la Recherche et de la Transformation Numérique est
chargé e de l'exécution de la pré sente décision qui sera notifiée et publiée au recueil
des actes administratifs de la Préfecture de région.

ARTICLE 6 : Le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours contentieux auprès du tribunal
administratif territorialement compétent dans un délai de deux mois à compter de sa
publication. La juridiction administrative compétente peut être saisie par l'application
Télérecours citoyens accessible à partir du site www.telerecours.fr





Fait à Saint -Denis , le 6/02/2024

La Directrice général e
de l'Agence régionale de santé
d'Île-de-France


SIGNE


Amélie VERDIER
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 5
MIPISIAIT

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 1



PROJET D'EXPERIMENTATION D'INNOVATION EN SANTE – CAHIER DES CHARGES






Maison de Prévention en Santé et
d'Accompagnement Thérapeutique








NOM DU PORTEUR et statut juridique : Dr Bruno Philippe , pour l 'hôpital NOVO

PERSONNE CONTACT : Dr Bruno Philippe, bruno.philippe@ght -novo.fr, 06 86 68 62 18

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 2
Résumé du projet : Déploiement de la Maison de Prévention en Santé et d' Accompagnement
Thérapeutique (MPSAT) basée sur un parcours de soins ville‐hôpital coordonné pour les patients
atteints de BPCO .

A qui s'adresse le projet ?
Ce projet s'adresse aux patients adultes diagnostiqués BPCO résidant sur le territoire de santé Nord -
Ouest Val -d'Oise ( NOVO ).

La BPCO se manifeste dans un p remier temps par des symptômes peu visibles ou souvent banalisés
par les patients eux -mêmes et attribués aux effets du tabac plutôt qu'à cette maladie. Sans prise en
charge adaptée, la BPCO va évoluer très progressivement vers un essoufflement de plus en p lus
présent, souvent invalidant mais auquel le patient va s'adapter, jusqu'à atteindre le stade
d'insuffisance respiratoire. Aux stades les plus sévères, le pronostic vital du patient est engagé, et
des exacerbations nécessitent des hospitalisations en urg ence. Ces hospitalisations représentent
non seulement un facteur de risque de ré-hospitalisation , puisque 43% des patients hospitalisés le
seront à nouveau dans les 6 mois, mais aussi un facteur de mortalité.

Dans le Val d'Oise, les patients atteints de BPCO peuvent bénéficier d'un accompagnement
uniquement ponctuel et non coordonné dans leur parcours de soins en dehors des consultations
habituelles chez leurs professionnels de santé et des sorties d'hospitalisation . En outre, la BPCO
nécessite un accomp agnement pluridisciplinaire incluant une prise en charge de s troubles
psychologiques, des risques de dénutrition et de l'activité physique adaptée afin de favoriser une
prise en charge globale de la pathologie et de ses problématiques connexes ayant fait s es preuve s
dans l'amélioration de la qualité de vi e des patients . A ce jour, c ertaines prises en charge (diététique,
psychologique, activité physique adaptée) ne sont toutefois pas ou partiellement remboursées par
l'assurance maladie. La question de l 'accessibilité aux soins se pose donc, d'autant plus que le
département du Val d'Oise est confronté à une problématique de précarité de sa population qui
vient accro ître le risque de renoncement aux soins .

Le parcours MPSAT propose un accompagnement personnalisé, coordonné et pluridisciplinaire,
adapté sur une longue durée selon l 'évolution de la situation du patient adulte diagnostiqué BPCO .

Reposant sur une coordination ville -hôpital, cet accompagne ment combine, à partir des besoins
identifié s lors d'une phase d'évaluation aboutissant à la définition d'un Plan Personnalisé de
Coordination en Santé (PPCS), un accompagnement en soins (diététique s, psychologique s, en
activité physique adaptée ) ainsi qu'un appui éducatif décliné en séances collectives co-construites
et co-animées par les acteurs de ville et de l'hôpital et une coordination du parcours de soins . En
outre, un référent en santé est désigné pour chaque patient parmi son cercle de soins , pour assurer
le rôle de « personne ressource » du patient et la coordination avec les autres professionnels du
cercle de soins tout au long du parcours MPSAT .

Les objectifs de la Maison de Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique - MPSAT
Le parcours MPSAT a pour finalité d'améliorer l'accessibilité et la qualité de la prise en charge des
patients diagnostiqués BPCO sur le territoire NOVO en assurant un suivi de proximité, personnalisé,
coordonné, pluridisciplinaire et adapté , sur une longue durée , et de permettre ainsi de prévenir les
exacerbations aigües et limiter les hospitalisations et recours aux urgences évitables.



Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 3
CHAMP TERRITORIAL : CATEGORIE DE L'EXPERIMENTATION :






DATE DES VERSIONS :
V1 : 15.07.2023
V2 : 26.09.2023
V3 : 12.12.2023

Cocher la case
Local X
Régional
National Cocher la case
Organisation innovante X
Financement innovant X
Pertinence des produits de santé Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 8
@ .=B

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 4
Table des matières
I Présentation du porteur ................................ ................................ ................................ .............. 6
II Contexte et Constats ................................ ................................ ................................ ................... 7
II.1 Une Pathologie qui impacte 7,5% de la population à l'échelle nationale ............................... 7
II.2 Un contexte de précarité dans le Val -D'oise, risque d'aggravation des ruptures de parcours
et de renoncements aux soins ................................ ................................ ................................ ............ 8
II.3 Le constat d'une difficulté à prendre en charge les patients souffrant de bpco selon les
recommandations ................................ ................................ ................................ ............................. 10
II.3.a Recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) ................................ ................... 10
II.3.b Des difficultés opérationnelles constatées sur le terrain ................................ .............. 11
II.4 Les prémices de l'expérimentation proposée ................................ ................................ ....... 13
III Présentation des expérimentateurs et des partenaires ................................ ............................ 13
III.1 Expérimentateurs ................................ ................................ ................................ .................. 13
III.2 Partenaires ................................ ................................ ................................ ............................ 14
IV Objectifs et effets attendus ................................ ................................ ................................ ....... 15
IV.1 Objectifs stratégiques et opérationnels ................................ ................................ ................ 15
IV.2 Impacts Attendus ................................ ................................ ................................ .................. 16
V Description du projet ................................ ................................ ................................ ................. 17
V.1 Objet de l'expérimentation ................................ ................................ ................................ ... 17
V.2 Population cible et effectifs ................................ ................................ ................................ ... 18
V.2.a Critères d'inclusion ................................ ................................ ................................ ........ 18
V.2.b Critères d'exclusion ................................ ................................ ................................ ....... 18
V.2.c Effectifs ................................ ................................ ................................ .......................... 18
V.3 Professionnels concernés par la mise en œuvre de l'expérimentation ................................ 20
V.3.a Les acteurs du cercle de soins ................................ ................................ ....................... 20
V.3.b L'équipe support MPSAT de la structure porteuse ................................ ....................... 24
V.4 Parcours du patient ................................ ................................ ................................ ............... 25
V.4.a Du repérage à l'inclusion du patient ................................ ................................ ............. 25
V.4.b Parcours du patient au sein de la MPSAT ................................ ................................ ...... 27
V.4.c Prise en charge des patients en cas d'aggravation de la BPCO ................................ ..... 38
V.4.d Le sevrage tabagique dans le parcours MPSAT ................................ ............................. 39
V.4.e Sortie du programme ................................ ................................ ................................ .... 39
V.5 Organisation de la prise en charge / Intervention ................................ ................................ 40
V.5.a Focus sur la place de la kinésithérapie dans le dispositif ................................ .............. 40
V.5.b Organisation de l'appui éducatif (séances éducatives) ................................ ................. 40
V.5.c Congrès annuel MPSAT ................................ ................................ ................................ . 41
V.5.d Articulation avec les autres dispositifs du territoire ................................ ..................... 41
V.6 Formation, communication et information ................................ ................................ .......... 42
V.6.a Formation des membres de la MPSAT ................................ ................................ .......... 42 Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 9
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 5
V.6.b Communication auprès des professionnels de santé du territoire ............................... 43
V.7 Terrain d'expérimentation ................................ ................................ ................................ .... 43
V.8 Durée de l'expérimentation ................................ ................................ ................................ .. 43
V.9 Pilotage, gouvernance et suivi de la mise en œuvre ................................ ............................. 44
V.9.a Le Comité de pilotage ................................ ................................ ................................ .... 44
V.9.b Le Comité Technique ................................ ................................ ................................ ..... 44
V.9.c Assemblée annuelle ouverte ................................ ................................ ......................... 45
VI Les outils nécessaires à l'expérimentation ................................ ................................ ................ 45
VI.1 Les outils de la prise en charge patient ................................ ................................ ................. 45
VI.1.a Les outils non numériques ................................ ................................ ............................ 45
VI.1.b Les outils numériques ................................ ................................ ................................ .... 45
VI.2 Le système d'information (SI) général de l'expérimentation ................................ ................ 46
VI.3 Obligations règlementaires et recommandations de bonnes pratiques en matière de SI et des
données de santé à caractère personnel ................................ ................................ .......................... 46
VII Informations recueillies sur les patients inclus dans l'expérimentation ................................ ... 46
VIII Financement de l'expérimentation ................................ ................................ ........................... 47
VIII.1 Modalités de financement de la prise en charge proposée ................................ .............. 47
VIII.1.a Les dépenses de prestations de santé et de co ordination : forfaits destinés aux patients
47
VIII.1.b Besoins en crédits d'amorçage et d'ingénierie (CAI) ................................ ..................... 54
VIII.1.c Besoin total de financement ................................ ................................ ......................... 56
VIII.2 Financement droit commun ................................ ................................ .............................. 57
VIII.3 Estimation des coûts de la prise en charge actu elle et des coûts évités .......................... 57
IX Evaluation de l'expérimentation ................................ ................................ ............................... 58
IX.1 Indicateurs de résultats et d'impacts ................................ ................................ .................... 59
IX.2 Indicateurs de suivi d'activité et de processus ................................ ................................ ...... 62
X Dérogations nécessaires pour la mise en œuvre de l'expérimentation ................................ ... 62
X.1 Aux règles de facturation, de tarification et de remboursement relevant du code de la
sécurité sociale (CSS) ................................ ................................ ................................ ......................... 63
X.2 Aux règles d'organisation de l'offre de soins relevant des dispositions du code de la santé
publique (CSP) ................................ ................................ ................................ ................................ ... 63
X.3 Dérogations aux règles de tarification et d'organisation applicables aux établissements et
services mentionnés à l'article l.312 -1 du code de l'action sociale et des familles (CASF) ............... 64
XI Liens d'intérêts ................................ ................................ ................................ .......................... 64
XII Glossaire ................................ ................................ ................................ ................................ .... 64
XIII Elements bibliographiques ................................ ................................ ................................ ........ 65
XIV Annexes ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 66

Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 10
Hopital@ "
G9 NOVO
Nord-Ouest Val-d'Oise

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 6
I PRESENTATION DU PORTEUR
► L'Hôpital NOVO (Nord -Ouest Val-d'Oise )
L'hôpital NOVO est né en janvier 2023 de la fusion de trois
établissements du Val D'Oise : le Centre Hospitalier René Dubos (CHRD) de
Pontoise , le Groupe Hospitalier Carnelle Portes de l'Oise (GHCPO) et le
Groupement Hospitalier Intercommunal du Vexin (GHIV).
L'hôpital couvre un bassin de vie de 833 km2 pour une population de 320 000 habitants . Cependant
l'offre de soins draine une population qui s'étend jusqu'au sud de l'Oise, l' ouest des Yvelines et l' est
de l' Eure, ce qui représente en tout 570 000 habitants .






Figure 1 : Périmètre de l'Hôpital NOVO
Prise en charge préexistante de la BPCO sur le territoire NOVO :
L'hôpital NOVO offre une prise en charge complète aux patients atteints de maladies respiratoires :
 Consul tations de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires
 Hospitalisation s de jour et de semaine
 Hospitalisation s complète s
 Soins médicaux et de réadaptation en pneumologie (SMR)
 Programmes d'éducation thérapeutique du patient
Cette offre de soin s multi -sites couvre l'ensemble du territoire NOVO et est organisée en filière de
territoire depuis 2015 avec une équipe médicale mutualisée MCO et SMR.

Sur le volet de l'accompagnement éducatif des patients, deux programmes d' éducation thérapeutique
sont d'ores et déjà déployés au sein de l'hôpital NOVO pour accompagner les patients BPCO :
 Sur le site d'Aincourt : un programme hospitalier dédié aux patients hospitalisés
 Sur le territoire NOVO : un programme ville -hôpital , précurseur du projet MPSAT, le
"Programme d'Education Thérapeutique du Patient BPCO entre la Ville et l'Hôpital".
A noter que l'expérience acquise à travers ces programmes déjà existants bénéficiera à la construction
et l'animation des séances éducatives collectives réalisées dans le cadre du parcours MPSAT et , dans
un souci de cohérence, le projet viendra regroup er l'ensemble de ces programmes et les compléter .

Articulation administrative et juridique :
L'hôpital NOVO portera administrativement et juridiquement l e dispositif MPSAT , prodiguant ainsi
une sécurité et une solidité au projet, tout en laissant les acteurs libres de se concentrer entièrement
sur l'expérimentation. Le portage par l 'hôpital n'exclut pas "l'hospitalo -excentrisme" voulu et affiché
du projet : il permet d'avoir u ne position originale alliant les forces des structures de soins hospitalières
et de ville dans le Val d'Oise au plus proche du domicile du patient.
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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► Dr Bruno Philippe , pneumologue au sein d e l'Hôpital NOVO
Praticien hospitalier depuis plus de 25 ans, Bruno Philippe exerce en tant que pneumologue à l'hôpital
NOVO : il assure les rôles de chef du pôle de spécialités médicales et des soins programmés sur le site
de Pontoise et de responsable du service de soins médicaux et de réadaptation de pneumologie sur
le site d'Aincourt. Également titulaire d'un doctorat en sciences et d'une habilitation à diriger la
recherche , il a été responsable du service de pneumologie de l'hôpital de Pontoise de 2010 à 2018.

II CONTEXTE ET C ONSTATS
II.1 UNE PATHOLOGIE QUI IMPACTE 7,5% DE L A POPULATION A L 'ECHELLE NATIONALE
► Prévalence de la BPCO en France et conséquences
Maladie chronique inflammatoire des bronches, la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) se caractérise par un rétrécissement progressif du diamètre des bronches et une obstruction
permanente des voies aériennes et des poumons, entrainant une gêne respiratoire. Le principal
symptôme étant la difficulté à respirer (dyspnée) , les patients tendent à réduire progressivement leur
activité physique pour réduire cette gêne.
Déjà handicapante, l 'évolution de cette pathologie en cas de prise en charge tardive est marquée par
des exacerbations ( période d'aggravation aiguë des symptômes ) responsables de l'altération de la
qualité de vie voire d 'hospitalisation s ou encore de déc ès. En 2014 en France, le nombre
d'hospitalisations attribuables à une exacerbation de BPC O était estimé entre 100 000 et 160 0001.
Cette même année , la BPCO était la cause de plus de 18 000 décès en France (hors Mayotte )2.
En France, la prévalence de la BPCO est estimé e à 7,5% , soit 3,5 millions de personnes dans un e
population de plus de 40 ans3, un chiffre potentiellement sous -estimé du fait d 'une proportion élevée
de patients non diagnostiqués . Chez les patients en ALD 14, le taux de prévalence standardisé (pour 100
000 habitants) du diagnostic de bronchite chronique est passé de 120 en 2013 à 140 en 2021 en France.
Cette prévalence est sous -estimée par rapport à celle des autres pays développés essentiellement car
l'ALD 14 ne recense que les BPCO les plus sévères. Les départements d'Ile -de-France les plus impactés
par la BPCO en termes de prévalence et de mortalité sont les départements les plus vulnérables : 77,
95, 93. Les hommes sont principalement touchés (55%), l'âge moyen est de 71 ans et le taux de
mortalité s'élève à 6,9%4. Les hospitalisations pour exacerbation de BPCO en Île -de-France
représentent 11 035 séjours en 2021. Ce nombre de séjours a diminué de 36% depuis 2016 ce qui peut
être une conséquence des mesures de protection individuel le adoptées en raison de la pandémie
COVID -19 et/ou de modifications des habitudes de codage au profit du code « pneumopathie ». Ces
séjours se caractérisent en 2021 par 53% d'admissions par les urgences, 18% de passages en
réanimation, 7% de sorties en SMR et 4% de décès pendant le séjour5.
La BPCO est attribuable au tabagisme dans environ 80 % des cas6.



1 Site de l'Assurance Maladie, données 2014 : Comprendre la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) | ameli.fr | Assuré
2 Site de l'Assurance Maladie : BPCO : des indicateurs de qualité pour évaluer le parcours de soi ns des patients | ameli.fr | Médecin
3 Données INSERM, 2017 et Ameli : BPCO : des indicateurs de qualité pour évaluer le parcours de soins des patients | ameli.fr | Médecin
4 ORS Ile -de-France 2023 et Site de l'Assurance Maladie
5 PMSI
6 Site Santé Publique France Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 8
► Un poids médico -économique important
La BPCO représente un coût élevé pour la société. Au-delà de l'impact médical d'une exacerbation
pour le patient, les hospitalisations associées ont un impact économique important. En effet, la durée
moyenne de séjour (DMS) d'un patient BPCO est supérieure à la DMS toutes causes confondues (8,6
jours pour les BPCO face à 6 jours pour les séjours autres )7. A noter également qu'il existe un recours
au SAMU fréquent avec de possibles passages en réanimation dans les cas de prise en charge tardive
de l'exacerbation aiguë .
Le coût moyen direct de la BPCO estimé par l 'Assurance Maladie est compris entre 7 628 € et 20 747
€ par an par patient, avec une variabilité importante suivant la sévérité de la maladie8.

II.2 UN CONTEXTE DE PRECAR ITE DANS LE VAL-D'OISE, RISQUE D 'AGGRAVATION DES
RUPTURES DE PARCOURS ET DE RENONCEMENTS AUX SOI NS
Problématique s rencontrée s : Actuellement dans le Val d'Oise, les patients atteints de BPCO peuvent
bénéficier d'un accompagnement ponctuel et non coordonné dans leur s parcours de soins en dehors
des consultations habituelles chez l eurs professionnels de santé et des sorties d'hospitalisation par
l'intermédiaire du Programme d'Aide au Retour au DOmicile (PRADO) .
En outre , la BPCO nécessite un accompagnement pluridisciplinaire incluant une prise en charge de s
troubles psychologiques, des risques de dénutrition et d u maintien de l'activité physique afin de
favoriser une prise en charge globale de la pathologie et de ses problématiques connexes qui a été
démontré dans la littérature comme améliorant la qualité d e vie des patients et leur capacité à l'effort9.
Ces prises en charge ne sont toutefois pas à ce jour remboursées (ou partiellement par l'assurance
maladie ). La question de l'accessibilité aux soins se pose donc, d'autant que le département du Val
d'Oise est confronté à une problématique de précarité qui accroît le risque de renoncement aux soins.

► Le Val -d'Oise : un territoire jeune , qui fait face à une importante précarité source de
renoncement aux soins
Le Val -d'Oise se car actérise pa r une population jeune avec l'indice de vieillissement l e plus faible de
France métropolitaine (47 personnes âgées de 65 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans )10
et le 2nd taux de natalité le plus élevé de la région Ile -de-France (14,8 ‰ en 2022)11.
La population de ce département est confronté e à une importante précarité avec 21,7% de personnes
en situation de pauvreté dont 17,2% sous le seuil de pauvreté12, pour des moyenne s régionale s
respectives de 19,5% et 15,6% . L'IDH2 (Indice de développement humain) du Val d'Oise se situe par
ailleurs à 0,5 3 alors qu'il est à 0,57 au niveau régional ; il s'agit du 2nd IDH2 le plus bas d'Ile -de-France13.



7 Source : Cohorte BPCO 2015 – Assurance Maladie SNIIRAM DCIR
8 Site de l'Assurance Maladie : BPCO : des indicateurs de qualité pour évaluer le parcours de soins des patients | ameli.fr | Médecin
9 Bernard McCarthy 1 , Dympna Casey, Declan Devane, Kathy Murphy, Edel Murphy, Yves Lacasse : Pulmonary rehabilitation for chronic
obstructive pulmonary disease , Février 2015 – DOI : 0.1002/14651858.CD003793.pub3
10 Données INSEE 2019
11 Données INSEE 2022 : moyenne en Ile -de-France de 13,1 et 10,4 en France métropolitaine
12 Données INSEE Filosofi 2018, paru dans l'étude '1,8 million de Franciliens exposés à la pauvreté et 470 000 dans son halo ' (paru en
décembre 2021)
13 Données Insee 2006, Note rapide n°528 de l'IAU d'Ile -de-France . Le département d'IDF ayant l'IDH2 le plus bas est le 93 (0,39). Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 13

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 9
Cette situation vient accroitre le risque de renoncement aux soins de ces popul ations alors que la
DREES estime que vivre sous le seuil de pauvreté multiplie par 1,6 ce risque14.
Par ailleurs , le niveau d'études et le statut social sont des facteurs de risques pouvant directement
impacter la compréhension de l'information en santé (littéra tie). En effet, l a DREES estime qu e la part
des personnes avec des difficultés en littératie en santé est 2,8 fois plus élevée en cas de soutien social
faible15. Le département du Val d'Oise affiche le 3ème taux le plus faible d'Ile -de-France de diplômés du
supérieur (45%) . De plus, 24% des 16 -24 ans du département n'avaient pas de diplôme ou au plus le
brevet des collèges en 201716.

► Une forte prévalence de la BPCO dans le Val -d'Oise
L'ARS Ile -de-France constate l'augmentation progressive de la prévalence de la BPCO à l'échelle de la
région, avec une hausse de 26% entre 2008 et 2017. Le département du Val -d'Oise affiche l a 2nde
prévalence la plus forte de BPCO de la région , à hauteur d e 740 personnes pour 100 000 personnes17.
Le tabagisme constitue l a cause de 80% des cas de BPCO18. Le département du Val -d'Oise ne fait pas
figure d' exception, avec 22,1% des habitants de 18 -75 ans déclarant fumer quotidiennement, pour une
moyenne régionale de 22,0%. A noter que l'exposition à des aérocontaminants d'origine
professionnelle peut également être à l'origine de cette maladie, notamment pour des employés du
secteur du bâtime nt, de la fonderie ou de l'industrie textile .

► La BPCO sur le territoire NOVO : 400 hospitalisations par an en MCO (site de Pontoise )
A l'échelle du Val d'Oise, la BPCO représente 42 100 patients potentiels19. Dans les faits, 13 000
personnes ont pris un tr aitement médicamenteux spécifique pour la BPCO en 2020 dans le 9520.
Les porteurs ont analysé les hospitalisations au niveau du territoire NOVO : l'hôpital NOVO (site de
Pontoise ) procède à près de 400 hospitalisations pour BPCO comme diagnostic principal ou associé
par an , pour un total de 2 millions d'euros à charge de l'Assurance Maladie (sans compter les passages
aux urgences). De plus, les données de l'hôpital montrent que 46% des patients hospitalisés le seront
à nouveau au moins une fois dans les deux ans et 12% d'entre eux au moins trois fois ; des
observations à l'échelle du département cohérentes avec le Livre Blanc de la BPCO publié en 2018 .




14 Etude DREES publiée en juillet 2021 (n°1200) : Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les
personnes pauvres
15 Etude DREES n°1269 pu bliée en mai 2023 : Une personne sur dix éprouve des difficultés de compréhension de l'information médicale
16 Insee, recensement de la population 2017
17 Source : Cnam -DSES - taux standardisé de chacune des 30 ALD pour 100 000 personnes protégées du régime général dans chaque
département, en 2021
18 Site de l'Assurance Maladie : Comprendre la BPCO, consulté en mai 2023.
19 Estimation pour une population de 561 400 personnes de 40 ans et plus (données INSEE 2020) avec une prévalence de 7,5% ( Données
INSERM, 2017 et site de l'Assurance Maladie : BPCO : des indicateurs de qualité pour évaluer le parcours de soins des patien ts | ameli.fr |
Médecin )
20 D'après les données transmises par la CPAM 95 sur l'année 2020 : base de 12 980 individus Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 14

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 10
II.3 LE CONSTAT D 'UNE DIFFICULTE A PRENDRE EN CHARGE L ES PATIENTS SOUFFRANT DE BPCO
SELO N LES RECOMMANDATION S
II.3.a Recommandations de la Haute autorité de santé (HAS)
Relativement à la sévérité de la maladie , la HAS classe les patients souffrant de BPCO en 4 stades21 :

Stade BPCO légère (stade I) BPCO modérée
(stade II) Sévère et très sévère (stade
III et IV) Très sévère (stade IV)
Critères Absence
d'exacerbation,
dyspnée absente ou
légère (mMRC 0 -1) Moins de 2
exacerbations
modérées/an,
dyspnée modérée
(mMRC 2) Patients sans OLD22 avec
2 ou plus exacerbations
modérées ou 1 sévère
(hospitalisation)/an,
dyspnée sévère (mMRC 3 -
4) Patients sous OLD et/
ou VNI23 à l'état
stable
Visite Médecin
généraliste au moins une fois par an Au moins 2 fois par an Tous les mois
Visite
Pneumologue selon les besoins 1 fois / an 2 fois / an

Quel que soit le stade de la pathologie, la HAS souligne qu'une « prise en charge pluriprofessionnelle
[est] à adapter selon les besoins cliniques, psychologiques et sociaux du patient, ses changements de
comportement, les réponses aux traitements ».
La HAS estime que la coordination des parcours de soins est « indispensable à la qualité du parcours
de soins du patient ». Elle précise également que cette coordination peut être assurée par différents
acteurs du territoire tels que les maisons pluriprofessionnelles et centres de santé, les CPTS, les
infirmières « Asalée » …
La HAS recommande également d' impliquer le patient dans son suivi pour lui permettre de :
 Apprendre à gérer son stress ;
 Maintenir les capacités d'autogestion de sa maladie pour favoriser son aut onomie et contribuer
à l'amélioration de sa qualité de vie (sevrage tabagique, poursuite de l'activité physique, qualité
de la prise des médicaments, utilisation du plan d'action personnalisé en cas d'exacerbations …) ;
 Actualiser le plan d'action personnal isé en cas d'exacerbation ;
 Permettre au médecin d'ajuster la stratégie thérapeutique si besoin.
Pour cela, elle indique qu'en pratique il s'agit de :
 Faire un bilan de ce que le patient a acquis en termes de connaissances, de gestes, de
comportements et actualiser le diagnostic é ducatif ;
 Évaluer les difficultés d'autogestion du traitement par le patient, son vécu de la maladie au
quotidien, ses attentes ;
 Décider de l'utilité ou non de prévoir d 'autres séances éducatives ou interventions de
professionnels de santé.




21 Source : Article HAS publié en janvier 2020, BPCO : la coordination des soins est essentielle
22 OLD : Oxygénothérapie de Longue Durée
23 VNI : Ventilation Non Invasive Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 15

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 11
Aussi , la HAS spécifie qu'il est nécessaire d'informer le patient sur ses droits sociaux et professionnels
ainsi que de prendre en charge les besoins sociaux et psychologiques de l'aidant.
En termes de mise en application des recommandations, l a HAS a publié en 2022 une étude sur des
indicateurs de qualité des parcours BPCO24. Cette étude met notamment en avant les éléments
suivants :
 Seuls 20% des patients ide ntifiés à risques sont dépistés ;
 Seuls 30% des patients ont une surveillance annuell e de leur fonction respiratoire ;
 Après hospitalisation, 40% des patients ont un suivi dans les 7 jours par leur médecin traitant
et 30% sont vus par un pneumologue sous 2 mois.

II.3.b Des difficultés opérationnel les constaté es sur le terrain
Sur le terrain, la mise en œuvre de ces préconisations s'avère complexe pour plusieurs motifs.

► Une prise en charge pluridisciplinaire partielle et la nécessité d' accéder à certains soins
Comme mentionn é dans les recommandations HAS, les patients atteints de BPCO né cessitent un
accompagnement pluridisciplinaire .
Dans le Val -d'Oise , cet accompagnement pluridisciplinaire par les professionnels de santé n'est que
partiel avec seulement 5% des patients BPCO ayant eu recours aux trois professionnels suivants en
2020 : pneumologue / infirmier / masseur -kinésithérapeute . A noter qu e cette même année : 20%
des patients ont eu recours à 2 de ces professionnels tandis que 33% n'ont eu recours à aucun25.
Par ailleurs, les patients atteints de BPCO nécessite nt un suivi médical mais aussi un accompagnement
sur plusieurs problématique s connexes : sédentarité , dénutrition , problèmes psycho -sociaux.
En effet , la survenue de maladies chroniques en général et de la BPCO en particulier est souvent liée à
des conditions psychosociales difficiles, pouvant parfois remonter à l'enfance (addictions, violences
intrafamiliales...)26. En plus de la prise en charge des troubles psychologiques préexistants , la B PCO est
très fortement associée à des troubles anxieux et dépressifs et les comorbidités psychologiques sont
amené es à augmenter avec la fréquence des exacerbations et des hospitalisations27. Une étude menée
en Suisse en 2017 a estimé que « près de 10 à 19 % des patients présentant une BPCO stable souffrent
d'une anxiété. Lorsque la maladie pulmonaire est plus avancée, ces chiffres augmentent à des valeurs
comprises entre 50 et 75 %. Il en va de même en ce qui concerne la dépression. Près d'un quart des
patients souffrant d'une BPCO stable ont des symptômes dépressifs à un moment donné, chiffre qui
s'élève à plus de la moitié chez les patients dont la BPCO est jugée sévère. »28
Enfin, dans le trait ement de la BPCO sont aussi à prendre en compte le niveau i nsuffisant d'activité
physique et les risques de dénutrition et de sarcopénie pourtant fréquent s chez ces patients. Cet
aspect est méconnu et non pris en charge dans le droit commun .
BESOIN IDENTIFIE : accompagnement pluridisciplinaire incluant une prise en charge des troubles
psychologiques, des besoins diététique s et de l'activité physique adaptée en limitant les freins
organisationnels et financ iers, pour permettre une prise en charge globale de la pathologie.




24 Etude HAS publiée en avril 2022 : BPCO : des indicateurs pour améliorer le parcours de soins
25 Les données figurant dans ce paragraphe ont été transmise par la CPAM 95 au porteur
26 Conférence Les maladies chroniques ne tom bent peut -être pas du ciel ! par le Pr. Cyril TARQUINIO, mai 2021
27 R. Hamidfar -Roy · L. Potton : Profil psychologique et qualité de vie des patients atteints d'une BPCO issus de la réanimation , 2013
28 S. Henninger, D. Calamand, O. Pasche, G.E. Maccaferri : Docteur, j'ai peur d'étouffer ! BPCO et manifestations psychiatriques , publié en
2017 (DOI : 10.53738 / REVMED.2017.13.577.1710) Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 16

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 12
► Le manque de coordination du cercle de so ins du patient souffrant de BPCO
Le cercle de soins (CS) des patients BPCO est composé de différents professionnels de santé : médecin
généraliste, pneumologue, infirmi er, masseur -kinésithérapeute, pharmacien, diététicien ... En
l'absence d'une réelle coordination, les patients peuvent se heurter à des redondances de
prescriptions, des discours non concertés des professionnels et ainsi se sentir perdus dans leur
parcours de soins. Bien qu'il existe actuellement des moyens pour communiquer autour d'un p atient
(logiciel interne aux maison s de santé, messageries cryptées , etc .), en pratique les professionnels de
santé déplorent un grand manque de coordination . 46% des professionnels de santé cite nt ce manque
de coordination comme un frein à la prise en charge des patients souffrant de maladie chronique29.
Ce manque de coordination est constaté tout au long du parcours du patient BPCO, y compris lors
de sa sortie d'hospitalisation . En effet, l e dispositif du PRADO30 a permis d'accompagn er le retour au
domicile de nombreux patients et de faire la transition entre l'hôpital et la ville en sollicitant masseurs
kinésithérapeutes, infirmi ers et médecins généralistes. Bien qu'il améliore les conditions de retour à
domicile , ce dispositif reste limité dans le temps et ne permet pas de palier à l'insuffisance de
communication entre les différents professionnels de la ville et de l'hôpital.
Des efforts ont notamment été déployés via la transmission en temps réel des comptes -rendus
d'hospitalisati on (CRH) mais ces tr ansmissions concernent des données principalement, voire
exclusivement, de soins et reposent le plus souvent sur la prescription de traitements médicamenteux
insuffisamment efficaces pour diminuer le taux de ré-hospitalisation .
BESOIN IDENTIFIE : communication et décloisonnement entre structures et professionnels de
santé pour coordonner les soins, partager des informations, éviter les redondances de
prescriptions, éviter les contre -indications et harmoniser les discours des professionnels pour plus
globalement construire un parcours de soins du patient cohérent.

► L'importance d'impliquer le patient dans le suivi et l'acquisition des clés pour
comprendre sa pathologie
Les symptômes annonciateurs d'une exacerbation (à l'origine des hospitalisations en urgence) sont
progressifs : il peut s'écouler une semaine entre leur apparition et l'admission du patient aux
urgences31. Ce délai peut s'expliquer par la méconnaissance des symptômes annonciateurs par le
patient , ou au con traire par l'appréhension qu'ils suscitent à l'idée d'une hospitalisation.
Lorsque les symptômes deviennent trop importants , le patient appelle le 15 et est admis le plus
souvent au service d'accueil des urgences déjà engorgé en l'absence d' autres voies de recours et de
mesures précoces à adopter pour éviter l'hospitalisation (ou à minima le passage aux urgences ). En
2020 dans le Val -d'Oise, 8,2% des patients en ALD 14 (Affection de longue durée pour insuffisance
respiratoire chronique grave secondaire à u ne BPCO) ont fait l'objet d'un ou plusieurs passages aux
urgences32.
Par conséquent, les séances éducatives se justifient pour faire évoluer le parcours de santé des
patients et leur capacité à gérer les exacerbations , faisant passer ces derniers d'une situation de
passivité à une posture d'acteur de leur propre parcours de soins . Au travers d'ateliers d'éducation
thérapeutique, l e patient acquiert ou renforce ses connaissances sur sa maladie, sur les bons gestes à
adopter, le moyen de bien prendre son t raitement, etc . Il gagne également en autonomie , lui



29 Enquête de besoins réalisée par les étudiants de l'Ecole des Mines de Paris
30 auquel le service de pneumologie du CHRD a ad héré dès sa présentation en juin 2016
31 Lancet 2007 , vol 370, page 786
32 D'après les données transmises par la CPAM 95 sur l'année 2020 : base de 12 980 individus Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 17

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 13
perm ettant ainsi de ne plus être seul, livré à lui -même, face aux difficultés de gestion de sa maladie
mais d'acquérir des compétences et de mobiliser ses ressources personnelles, celles de son entourage
et de son cercle de soins avec lequel il tissera des liens plus étroits et cohérents.


II.4 LES PREMICES DE L 'EXPERIMENTATION PROP OSEE
Il existe aujourd'hui deux programmes d'éducation thérapeutique dédiés aux patients souffrant de
BPCO portés par l'hôpital NOVO :
 Un programme hospitalier dédié aux patients hospitalisés , sur le site d'Aincourt ;
 Un programme ville -hôpital précurseur du projet MPSAT , sur le territoire NOVO .

Ce deuxième programme, grâce au soutien financier de l'ARS Ile -de-France, a permis d'amorcer sur
son volet éducatif le projet MPSAT en novembre 2021 . A ce jour :
- 118 patients ont été inclus (dont 61% sur liste d'attente faute de moyens suffisants )
- 58 ateliers ont été animés
- Par 25 professionnels différents (Médecins, Infirmiers , Masseur -kinésithérapeutes, Pharmaciens,
Diététiciens, Art -thérapeutes, etc. en binôme libéral -hospitalier (52 % hospitaliers, 48 % libéraux)
- Sur 4 sites du territoire NOVO :
o Cergy -Pontoise, dans une salle communale, en partenariat avec le Conseil Local de Santé ;
o Saint -Ouen l'Aumône, dans une salle de la Communauté pluriprofessionnelle territoriale de
santé (CPTS) des Bords de l'Oise ;
o Persan, dans les locaux de la Maison de santé des Arcades ;
o Magny -en-Vexin, dans une salle communale, en partenariat ave c la Mairie et la CPTS du Vexin
francilien

Les patients et les professionnels font déjà part de leur satisfaction et d'une forte attente quant au
déploiement des autres volets du projet MPSAT. Après analyse des questionnaires de satisfaction :
 97% des patients ont estimé que les ateliers répondaient à leurs attentes et autant ont confirmé
leur désir de participer à d'autres séances ;
 96 % des professionnels ont estimé que les ateliers avaient répondu à leurs attentes d'animateurs
ainsi qu' aux attentes des patients de façon satisfaisante à très satisfaisante .

Le projet MPSAT intégrera ces deux programmes et inclu ra des acteurs de santé de ville et d e l'hôpital
motivés à l'idée de collaborer au plus proche du patient et au -delà du secteur aigu h ospitalier.

III PRESENTATION DES EXP ERIMENTATEURS ET DES PARTENAIRES
III.1 EXPERIMENTATEURS
Le territoire NOVO est un territoire mixte doté de :
- 1 hôpital de territoire (Hôpital NOVO)
- 4 CPTS (dont une en cours de création)
- 11 Maisons de santé
- 150 omnipraticiens
- 2 pneumologues libéraux
- De nombreux paramédicaux (infirmiers, masseur -kinésithérapeutes, etc. ) BESOIN IDENTIFIE : accompagner le patient sur le plan éducatif dans la compréhension de sa
pathologie pour lui permettre de devenir acteur de son parcours de soins , à tr avers des séances
éducatives sur des sujets dédiés. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 18
Ercarté

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 14

Figure 2 : Territoire d'intervention de l'expérimentation MPSAT
Le projet MPSAT s'inscrit sur ce territoire . Il inclu t les acteurs de santé que le patient souffrant de
BPCO, qui reste au centre du dispositif, ser a amené à rencontrer sur son parcours de santé. Ces acteurs
de santé sont issus du cercle de soins du patient, défini avec l'accord mutuel des acteurs et du patient,
et exercent en secteur hospitalier ou libéral. Ils sont ainsi recrutés parmi toutes les disciplines de santé
citées ci -dessus et impliqué es dans la prise en charge des patients BPCO sur le territoire NOVO . C'est
parmi eux que sera désigné un référent en santé pour chaque patient (cf. § V.3.a.3) .

III.2 PARTENAIRES
L'élaboration du projet MPSAT a d'ores et déjà permis de fédérer un grand nombre d'acteurs de santé
multidisciplinaires et autres acteurs du territoire .
Dans une dynamique forte de coordination territoriale , ce projet implique plusieurs professionnels du
territoire NOVO dans s a mise en œuvre à des degrés différen ts.
Partenaires impliqués dans le projet MPSAT :
Les prémices du projet ont permis de fédérer un grand nombre d'acteurs de santé du territoire.
Les partenaires impliqués dans sa mise en œuvre sont les suivants :
 Les 4 CPTS du territoire : les CPTS du Vexin francilien , de l' Axe Majeur et des Bords de l'Oise déjà
agréées et la CPTS des trois Forêts en cours , contribuent à la promotion du projet auprès des
professionnels du territo ire. Leur mission sera également de faciliter l'accès aux soins des patients
de la MPSAT grâce à leur annuaire des ressources professionnelles locales . Par ailleurs , le Dr
Philippe, porteur du projet MPSAT , siège au x conseil s d'administration de chaque CPTS en tant
que représentant de l'hôpital NOVO et celles -ci ont toutes inclus le projet MPSAT comme un de
leurs axes de travail ;
 4 Maisons de Santé Pluridisciplinaire s (MSP) : les MSP des Cordeliers , du Grand Centre , des
Arcades , de Royaumont participen t à la mise en œuvre du projet depuis ses prémices. Certaines
metten t notamment à disposition leurs locaux pour des ateliers collectifs dans le cadre du
programme ETP ville -hôpital actuel ;
 L'association socio -sportive Ex -Aequo , qui avec le concours de la ligue UFOLEP et de l'hôpital
NOVO , a développé, sur le territoire de Cergy -Pontoise, une Maison Sport Santé labellisée en mars
2021 . Cette association sera partie prenante de la prise en charge des séances d'activité physique
adaptée des patients de la MPSAT dans le cadre de l'expérimentation ;
 Les professionnels de santé (médecins généralistes, infirmiers, pneumologues, masseurs -
kinésithérapeute s, …) : ils pour ront être impliqués dans le repérage et l'orientation des patients
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 19

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vers le dispositif , mais également dans la prise en charge de nouveaux patients qui leur seraient
orientés dans le droit commun ou dans le cadre dérogatoire pour des soins cliniques ou pour
devenir référent en santé . Certains participent déjà à la construction et l'animation de séances
éducatives collectives dans le cadre du programme ETP ville -hôpital ;
 Le Dispositif d'appui à la coordination ( DAC ) Coordinov : ses missions sont définies dans le cadre
de la loi du 24 juillet 2019 et concernent la coordination des parcours de santé complexe s. Le DAC
sera sollicité dans ses missions propres pour accompagner les patients en situation complexe ,
notamment sur le plan social . Les coordinateurs de parcours du DAC feront alors intégralement
partie du c ercle de soins du patient et travailleront en étroite collaboration avec le référent en
santé qui leur apportera son expertise clinique sur la pathologie BPCO ;
 L'association CoordETP95 : c'est une plateforme de coordination des programme s d'éducation
thérapeutique du patient sur le département du Val d'Oise. Structure originale sur le territoire
national, sa mission est d'accompagner la mise en place , la coordination et l'évaluation des
programmes ETP du département. Cette plateforme assure également la formation continue des
acteurs de santé impliqués ;
 La Fondation Léonie Chaptal : institut de formation paramédical e reconnu, il pourra assurer la
formation à l'ETP de 40h des professionnels libéraux du territoire . La formation en ETP des
professionnels de l'hôpital NOVO sera assurée par le référent ETP de l'établissement.

Partenaires institutionnels
 Les ma iries de Cergy , Eragny -sur-Oise et Magny -en-Vexin ont déjà acté leur participation au
projet. Via leurs contrats locaux de santé notamment , ces communes seront impliquées dans le
projet par leur participation au COPIL , leur mise à disposition de locaux ou bien encore leur
participation à la sensibilisation et la communication sur le projet auprès de leurs citoyens ;
 L'ARS Ile -de-France : force ins titutionnelle de soutien et d'appui, elle a permis le démarrage du
volet éducatif du projet en 2021 via des fonds FIR et soutien t activement la candidature du porteur
à l'art. 51 pour permettre le déploiement du projet MPSAT dans son exhaustivité ;
 Caisse Primaire d'Assurance Maladie du 95 : elle a été la première institution contactée en 2017
et apporte son soutien et son aide en transmettant des données épidémiologiques et de
consommation de soins importantes pour permettre la construction du projet et se s projections ;
 Centre de gestion scientifique de l'école de s MINES de Paris (ParisTech – PSL) : il a été impliqué
dès le début du programme avec la mise à disposition de trois stagiaires pour l'aide à
l'organisation et la coordination initiale du programme. Si le projet est approuvé, la mise à
disposition d'un doctorant de l'école permettra une évaluation médico -organisationnelle du
projet.

IV OBJECTIFS ET EFFETS A TTENDUS
IV.1 OBJECTIFS STRATEGIQUE S ET OPERATIONNELS
L'objectif stratégique de l'expérimentation MPSAT est d' améliorer l'accessibilité et la qualité du
parcours de soins des patients adultes diagnostiqués BPCO sur le territoire NOVO en vue de
prévenir les exacerbations aigües, diminuer les hospitalisations et les recours aux urgences
évitables et améliorer la qualité de vie des patients .

Concrètement, cet objectif stratégique se décline en objectifs opérationnels répondant aux quatre
enjeux majeurs d u projet MPSAT :
 Proposer un parcours de soins en proximité, personnalisé, adapté , au long court et favorisant
l'autonomie de chaque patient souffrant de BPCO ;
 Favoriser une coordination pluridisciplinaire ville -hôpital et un décloisonnement des acteurs ; Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 20

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 16
 Mettre en œuvre un modèle de financement innovant, favorisant notamment l'accès a ux soins ;
 Permett re l'analyse et l'évaluation des parcours de santé , notamment en cas d'hospitalisation ,
pour mettre en place des actions correctives à l'échelle du territoire .

Le tableau ci -dessous synthétise les objectifs opérationnels articulés autour de ces enjeux :
1. Un parcours de soins
personnalisé, en
proximité, adapté au long
court et favorisant
l'autonomie de chaque
patient souffrant de BPCO Expérimenter un parcours éducatif et de soins personnalisé selon le
niveau de sévérité de la BPCO, à proximité du domicile du patient
Proposer un référent en santé pour chaque patient : interlocuteur
privilégié et qui favorise la prise en compte de l'environnement
psychosocial du patient
Rendre le patient acteur de son parcours de soins par
l'appropri ation des savoirs et compétences et sa participation aux
réunions de son cercle de soins
Permettre selon l'évolution de la situation du patient un
accompagnement de longue durée adapté
2.Une coordination
pluridisciplinaire ville -
hôpital et un
décloisonnement des
acteurs Structurer la coordination en identifiant , ou le cas échéant en
complétant , le cercle de soins pluridisciplinaire existant et en
organisant des échanges réguliers
Proposer un parcours Ville -Hôpital partagé et favoris ant les
échanges de bonnes pratiques entre les acteurs de santé du
territoire
Adopter un mode de gouvernance souple et horizontal incluant des
membres de la MPSAT avec une représentation suffisante de chaque
typologie de professionnels / structure s

3.Mettre en œuvre un
modèle de financement
innovant, favorisant
l'accès aux soins Favoriser la coordination pluriprofessionnelle et le lien Ville -Hôpital
par la mise en place de forfaits multi -acteurs
Permettre l'accessibilité financière à un accompagnement
diététique, psychologique et en activité physique adaptée

4. Permettre l'analyse et
l'évaluation des parcours
de santé, notamment en
cas d'hospitalisation, pour
mettre en place des
actions correcti ves à
l'échelle du territoire Réunir le cercle de soins du patient pour identifier les causes des
ruptures de parcours (et notamment des hospitalisations) afin de
mettre en place des actions correctives sur le territoire
Mettre en place des « patients traceurs » et « parcours traceurs »
permettant d'améliorer les pratiques professionnelles


IV.2 IMPACTS ATTENDUS
Le projet MPSAT ambitionne :
Pour les professionnels
de santé Faire évoluer les pratiques professionnel les sur le territoire dans la
prise en charge des patients souffrant de BPCO (coordination,
pluridisciplinarité)
Renforcer la structuration de cette prise en charge sur le territoire
Améliorer le repérage et suivi des patients souffrant de BPCO,
notamment par des actions de sensibilisation auprès des professionnels
et la mise à disposition d' outils fournis par la MPSAT Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 21

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Pour la santé publique Favorise r le diagnostic précoce des patients souffrant de BPCO,
actuellement sous -diagnostiqués
Favoriser l'accès à certaines prises en charge actuellement non
remboursées pour les patients souffrant de BPCO
Limiter le nombre d'exacerbations et de passages aux urgences des
patients souffrant de BPCO par un meilleur repérage des signes
précoces et une meilleure connaissance des conduites à tenir (ETP)
Favoriser une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée des patients
souffrant de BPCO pour éviter les redondances de prescriptions
Retarder l'entrée des patients en stade III et IV de la maladie
Efficience Proposer des forfaits adaptés au niveau de sévérité de la BPCO
Réduire les coûts liés aux exacerbations et hospitalisations des patients
souffrant de BPCO
Réduire les coûts liés aux traitements médicamenteux et à la
consommation de tabac
Proposer des parcours de soins personnalisés , favorisant une juste
consommation des soins

La logique d'intervention du projet MPSAT est détaillée en Annexe 4.
La formulation des objectifs et impacts pourra être ajustée au besoin , en lien avec les travaux
d'évaluation , de même que les indicateurs présentés dans la partie dédiée.

V DESCRIPTION DU PROJET
V.1 OBJET DE L 'EXPERIMENTATION
Les patients souffrant de BPCO nécessitent une prise en charge personnalisée et pluridisciplinaire
intégran t coordination du parcours de soins, appui éducatif et accompagnement en soins parfois non
pris en charge dans le droit commun (diététique, psychologique, sur l'activité physique) . Leur parcours
de santé doit être facilité par le dialogue et la communication entre tous les acteurs du cercle de soins,
particulièrement lors des hospitalisations qui doivent être graduée s (MCO, S MR) et dont la sortie doit
être anticipé e. Cette expérimentation a donc pour objet de proposer aux patients atteints de BPCO un
accompagnement de proximité personnalisé, adapté tout au long de leur parcours de santé et
favorisant l'autonomie pour mieux comprendre leur pathologie et anticiper une év entuelle
dégradation. Le parcours MPSAT s'adapte aux besoin s du patient selon le niveau de sévérité de la BPCO
en s'inscri vant dans le temps , en cohéren ce avec le caractère chronique de la pathologie . Il s'agira de
s'appuyer sur une coordination pluridisci plinaire entre les acteurs de la ville et de l'hôpital et de lutter
contre le renoncement aux soins en proposant un modèle de financement au forfait, favorisant
l'accessibilité à certaines prises en charge (suivi diététique, séances avec un psychologue, AP A).
L'expérimentation MPSAT comprend :
 Une phase « d'évaluation » permettant de définir un PPCS pour chaque patient, après
réalisation d'un premier bilan éducatif partagé, d'une évaluation des besoins en soins
psychologiques, diététiques et en activité physique adaptée et de la participation à une première
séance éducative permettant de fixer les objectifs d'apprentissage . Un 1er entretien
motivationnel (s'appuyant sur un questionnaire) avec le référent en santé permettra également
d'évaluer la capacité du patient à suivre le parcours MPSAT en phase renforcée. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 22

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 18
 Une phase de « prise en charge renforcée » qui décline le PPCS et propose un parcours
pluridisciplinaire sur une année combinant :
 Une coordination du parcours de soins , portée par un référent en santé identifié pour chaque
patient, assurant le rôle de « personne ressource » et de relais auprès des autres membres du
cercle de soins (c'est -à-dire les professionnels intervenant dans la prise en charge ou identifié s
si manquants ) qu'il réunit régulièr ement autour de réunions du cercle de soins avec le patient ;
 Des séances éducatives collectives co-construites et co-animées par des binômes d'acteurs de
santé Ville-Hôpital , visant à donner les clefs au patient pour comprendre sa pathologie et
gagner en autonomie ;
 Un accompagnement en soins adapté permettant l'accès à des professionnels non pris en
charge (ou partiellement) dans le droit commun : suivi diététique, soutien psychologique et
activité physique adaptée avec l'intervention d'éducateurs APA.
 Une phase de routine qui permettra de poursuivre l'accompagnement thérapeutique , allégé , tout
en conservan t l'appui éducatif et la coordination du parcours par le référent en santé , de façon
illimitée, en cohérence avec le caractère chronique de la BPCO .
Le patient est orienté vers la MPSAT par les professionnels de santé du territoire qui auront été
sensibilisé s à la mise en place de ce parcours . Si le diagnostic BPCO n'est pas encore posé, le patient
sera orienté vers le professionnel compétent pour réal iser le dépistage .


V.2 POPULATION CIBLE ET E FFECTIFS
V.2.a Critères d'inclusion
Le dispositif MPSAT s'adresse aux patients diagnostiqués BPCO répondants aux critères suivants :
 Agés de 18 ans ou plus, la BPCO touchant essentiellement les 40 ans et plus33 ;
 Volontaire s et motivés pour intégrer le projet ;
 Domicilié s sur le territoire NOVO et les communes frontalières des Yvelines, de l'Oise et de l'Eure ;
 En capacité physique et cognitive de suivre le parcours proposé .

L'expérimentation MPSAT n'a pas pour ob jectif d'assurer le diagnostic des patients adressés mais
permettra d'orienter ceux pour lesquels une BPCO est suspectée vers le professionnel compétent pour
réaliser le diagnostic , avant inclusion, en lien avec les partenaires (CPTS) .

V.2.b Critères d'exclusion
Le critère d'exclusion est le suivant :
 Patient s atteint s de troubles cognitifs et/ou psychiatriques sévères ne permettant pas notamment
de suivre le programme d'appui éducatif et de soins.

V.2.c Effectifs
Le nombre de patients cible à inclure dans le dispositif est de 700 sur 5 ans , avec une inclusion de 150
patients au semestre 2 et 3, puis 100 patients / semestre sur les semestres suivants .



33 Article de la HAS, publié en 2020 : Détecter et diagnostiquer la BPCO même sans symptôme apparent Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 23

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 19
Le tableau ci -dessous synthétise le nombre d'inclusion s prévisionnel par semestre, par profil de
patient :
Objectifs d'inclusion s
Profil de patient S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 Total
Patient Stade 1 -2 0 93 93 62 62 62 62 0 0 0 434
Patient Stade 3 -4 sans
oxygénothérapie 0 52 52 35 35 35 35 0 0 0 244
Patient Stade 3 -4 sous
oxygénothérapie 0 5 5 3 3 3 3 0 0 0 22
Total 0 150 150 100 100 100 100 0 0 0 700

En adéquation avec les prévalences des différents stades de la BPCO dans la population générale , la
répartition des patients attendus par profil est la suivant e 34:
 62% de patients aux stades I et II,
 35% de patients aux stades III et IV sans oxygénothérapie ,
 3% de patients aux stades III et IV avec oxygénothérapie .

Les inclusions successives assurées jusqu'au S 7 permettent une croissance régulière de la file active .
Cette dernière sera amenée à baisser par la suite, du fait de l'arrêt des inclusions et des dépar ts
potentiels du dispositif.
Le choix a été fait d'arrêter les inclusions au S7 pour permettre une évaluation suffisante
quantitativement et cohérente avec un parcours complet comprenant les 3 phases de prises en charge
(évaluation, prise en charge renforcée et de routine) .

File Active THEORIQUE S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
Patient Stade 1 -2 0 93 186 248 310 372 434 434 434 434
Patient Stade 3 -4 sans O2 0 52 104 139 174 209 244 244 244 244
Patient Stade 3 -4 avec O2 0 5 10 13 16 19 22 22 22 22
Total 0 150 300 400 500 600 700 700 700 700


Nous prévoyons un taux d'attrition de l'ordre de 5 % après la phase « d'évaluation » et de 10 % après
la phase de « prise en charge renforcée » et de « routine ». Les forfaits ont été séquencés en 3 phases
pour permettre de parer à cette attrition, l'engagement du patient à poursuivre le programme dans
la phase suivante étant réévalué à chaque fin de cycle par un entretien motiv ationnel avec le
référent en santé et lors de la dernière réunion du cercle de soins en présence du patient.
Le choix a été fait de ne pas compenser ces sorties de programme par de nouvelles entrées pour
permettre une étude rigoureuse sur un panel fixe de 700 patients inclus sur 5 ans , l'évaluation
qualitative de ces sorties permett ant d'analyser les atouts et freins du dispositif MPSAT.




34 https://doi.org/10.1183/23120541.00253 -2020 Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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Structure porteuse
Coordinateur médical Chef de projet
{
i
!
|
!
|
{Secrétaire MPSAT Coordinateur paramédicalMédecin
traitant
Professionnels
de villeMembres du Cercle de Soins
Référenten
Professionnels
de l'hôpital

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 20
La file active devrait atteindre son maximum au 7ème semestre d'expérimentation , avec un minimum
de 618 patients.
File Active ATTENDUE
APRES ATTRITION S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
Patient Stade 1 -2 0 93 181 238 288 338 383 363 345 333
Patient Stade 3 -4 sans O2 0 52 101 133 161 189 215 204 194 187
Patient Stade 3 -4 avec O2 0 5 10 13 15 17 20 20 19 19
Total 0 150 292 384 464 544 618 587 558 539

Au total, sur 700 patients inclus, un minimum de 464 patients devrait avoir réalisé un parcours
MPSAT complet (phase d'évaluation + 1 année de prise en charge renforcée + 1 année de phase de
routine).

V.3 PROFESSIONNELS CONCER NES PAR LA MISE EN ΠUVRE DE L'EXPERIMENTATION
L'expérimentation et les besoins précédemment cités nécessite nt l'implication de nombreux acteurs :
 Pour constituer le cercle de soins du patient et organiser les prises en charge urgentes
 Pour assurer la coordination du parcours de soins du patient
 Et pour assurer le pilotage global de l'expérimentation (suivi, évaluation, financement).


Figure 3 : Cartographie des acteurs du projet MPSAT

V.3.a Les acteurs du cercle de soins
V.3.a.1 Membres du cercle de soins et missions
Lors de l'inclusion d'un patient au sein de la MPSAT, les membres de son cercle de soins sont identifiés
et sollicité s pour intervenir au sein du dispositif. L'expression « cercle de soins » désigne l'ensemble
des professionnels (libéraux ou ho spitaliers) intervenant dans la prise en soins du patient .
Dans le cas d'un patient souffrant de BPCO, l es membres du cercle de soins peuvent être :
 Médecin s généralistes
 Médecins p neumologue s
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 21
 Masseur s-Kinésithérapeute s
 Enseignant s en activité physique adaptée (APA)
 Infirmier s
 Pharmacien s
 Diététicien s
 Psychologue s
 Etc.

Tous l es acteurs d u cercle de soins sont impliqués dans le parcours du patient au sein de la MPSAT.
Cependant, l eur intervention varie selon leur disponibilité et leur niveau d'implication souhaité . Ainsi ,
en complément de leurs missions intrinsèques de praticien, ils peuvent :
 Être référent en santé de certains patients (rôle détaillé ci-après ),
 Participer , pour les professionnels concernés , au bilan éducatif parta gé (BEP) et aux évaluations
cliniques d'inclusion ,
 Participer à la définition du Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) du patient ,
 Participer aux réunions de cercle de soins selon les modalités définie s ci-dessous,
 Réaliser les interventions pr évues dans le cadre de l'accompagnement en soins défini par le PPCS ,
 Participer à la conception et /ou animation des séances éducatives collectives.

Si un patient inclus dans l'expérimentation ne dispose pas d'un cercle de soins préexistant ou
si ce cercle de soins est incomplet , un travail d'indentification et de mise en relation du patient
avec les professionnels nécessaires sera réalisé pour former ou compléter le cercle de soins
existant . Dans ce cas, le coordinateur paramédical de la MPSAT travaille ra en étroite
collaboration avec les CPTS (qui tiennent à jour un annuaire des acteurs de santé de proximité
en lien avec leur mission d 'accès aux soins ) pour orienter le patient .

V.3.a.2 Professionnels intervenant lors des r éunions du cercle de soins
Des réunions du cercle de soins (RCS) ville-hôpital seront organisées tout au long du parcours MPSAT.
D'une durée de 30 min , ces réunions pluridisciplinaires visent à définir puis adapter au fil de
l'accompagnement le plan personnalisé de coordination en s anté (PPCS) du patient, en fonction de
l'évolution de ses besoin s de prise en charge .
Ces RCS seront organisées en présence du patient pour renforcer sa compréhension et le positionner
comme acteur de son parcours de santé . Le référent en santé, en tant que « personne -ressource » du
patient et en charge du suivi du PPCS , sera systématiquement présent.
Le nombre de professionnels du cercle de soin s participant à ces réunions a été fixé pour répondre
aux enjeux de dis ponibilité des professionnels et d'adaptation à la sévérité de la pathologie. Ainsi
celui -ci varie suivant les phases d'accompagnement et le profil du patient :
Phase du parcours Patient stade I ou II Patient stade III ou IV avec ou sans O2
Phase d'évaluation 5 participants : référent , médecin traitant, 3 professionnels du CS
1 réunion en fin de phase
Phase de prise en
charge renforcée 3 membres du CS , dont référent
2 / an 5 membres du CS , dont référent
4 / an
Phase de routine 3 membres du CS , dont référent
1 / an 5 membres du CS , dont référent
2 / an

Les modalités d'organisation de ces réunions seront flexibles : elles pourront par exemple être
réalisées en présentiel avec le patient au cabinet du médecin traitant avec possibilité de se connecter
par visioconférence pour les autres membres du CS .

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 22
V.3.a.3 Focus sur le profil et rôle d u référent en santé : Personne Ressource du
Patient MPSAT
i. Définition, dé signation et profil du référent en santé
Tout au long de son parcours dans la MPSAT, le pati ent sera accompagné par un référent en santé . Ce
professionnel, issu du cercle de soins du patient et désigné en accord avec lui, est le partenaire
professionnel privilégié du patient , la personne -ressource avec qui le patient va pouvoir créer une
alliance thérapeutique .
En pratique, le référent en santé est identifié dès la phase d'évaluation par le coordinateur paramédical
de la MPSAT , parmi les membres du cercle de soins , après échanges avec le patient et sous réserve de
validation du coordinateur médical.
Ce rôle sera prioritairement proposé au médecin traitant du patient. En cas d'indisponibilité du
médecin traitant ou refus , cette mission pourra être assurée par un autre professionnel désigné parmi
le cercle de soins . A noter toutefois que, pour les patients aux stades III ou IV de la BPCO, le référent
en santé sera obligatoirement un professionnel ayant une expertise clinique (médecin traitant,
Infirmier , masseur -kinésithérapeute). Pour les patients aux stades I ou II, ce rôle de référent en santé
pourra être élargi à d'autres professionnels du CS (psychologue, diététicien, EAPA , pharmacien ).
Chaque référent en santé pourra assurer le suivi de dix patients maximum sur une même période35.

ii. Rôle et missions du référent en santé
Le référent en santé assurer a un rôle clé dans le parcours MPSAT : celui de « personne ressource » du
patient et interlocuteur privilégié en cas de difficulté s rencontrée s. Il assurer a le suivi de l'effectivité
de son parcours de soins et se positionnera en relais auprès d es autres professionnels du CS. Il
contribuera également au maintien de la motivation et de l'observance du parcours par le patient .
Plus concrètement, ses missions seront déclinées comme suit :
 Réalis er le BEP avec le médecin traitant et le patient ;
 Participer à l'ensemble des réunions du cercle de soins ;
 Se positionne r en tant que « personne ressource » en accompagn ant le patient tout au long du
parcours et en répond ant à ses questions sur sa maladie, son traitement , etc. ;
 Faire le lien avec les autres pro fessionnels du cercle de soins ;
 Repérer et alerter en cas de signes précoces d'exacerbation pour faciliter l'accès aux consultations
semi -urgentes et aux hospitalisat ions en circuit -court ;
 Convoquer le cercle de soins suite à une complication aiguë (ex : hospitalisation) pour analyser les
failles du parcours de santé et proposer des actions correctives ;
 Suivre l'effectivité du parcours MPSAT du patient et son observa nce au travers d'entretiens de
suivi et motivationnels dont la fréquence sera adaptée selon la sévérité de la pathologie ;
 Evaluer les progrès dans le sevrage tabagique et apporter du soutien et de la motivation
 Evaluer la capacité et motivation du patient à poursuivre le programme à la fin de chaque phase .

La BPCO étant souvent à l'origine de troubles anxieux et dépressifs importants chez les patients36, la
présence d'un référent en santé permet également de prendre en compte l'environnement
psychosocial du patient . Le référent est une ressource pour le patient lorsqu'il est confronté à une
situation difficile et ce professionnel peut provoquer , si nécessaire, une RCS permettant de répondre
à l'évolution de la situation ou d'orienter le patient vers le professionnel compétent.



35 La fiche de poste du référent en santé figure en Annexe 6.
36 Se référer à la partie II : Contexte et constats. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 23

Concrètement, le référent en santé réalise ra des entretiens de suivi programmés ou sur sollicitation
du patient , en présentiel (à prioriser , à domicile ou en cabinet ) ou en distanciel , à une fréquence
variant selon le niveau de sévérité de la pathologie :
Profil du patient Nombre d'entretiens
Stade I ou II Jusqu'à 2 par an
Stade III et IV, sans O2 Jusqu'à 6 par an
Stade III et IV, avec O2 Jusqu'à 8 par an

En cas de signes de décompensation, le référent en santé facilite ra la prise en charge en alertant le
médecin traitant et/ou l'hôpital pour un ajustement de traitement, une consultation semi -urgente
voire une hospitalisation directe (sans passage par les urgences) et de façon graduée selon la sévérité
de l'exacerbation en secteur MCO ou SMR pour les degrés de sévérité moindre .
Si, le patient est hospitalisé, le référent en santé facilite ra la sortie d'hospitalisation , en collaboration
avec le programme d'aide au retour à domicile ( PRADO ) ou le DAC en fonction de la co mplexité de la
situation . Il alertera les autres membres du CS (via notamment le système d'information SI MPSAT) et
pourra alors convoquer une RCS.

Lors de ces RCS, le référent en santé alertera plus large ment le CS sur les problème sociaux et/ou
psychologiques qui ont un impact certain sur l'état de santé du patient . Il pourra alors sollicite r, avec
le soutien de l'équipe support de la MPSAT, les différents services concernés : assistantes sociales,
psychologues…
Il est important de noter que le référent en santé (qui n' a pas vocation à être p rescripteur ou praticien
dans cette fonction ) ne se substitue pas aux missions intrinsèques du médecin traitant et des autres
membres du CS .

iii. Formation du référent en santé
Une formation sera dispensée par l'hôpital NOVO dans le cadre de l'expérimentation pour former les
professionnels désignés « référent s en santé » à la mise en œuvre de ce nouveau rôle. Celle -ci
découlera d'u ne fiche de poste co-construite par l es acteurs d e santé de la ville et l'hôpital et évalué e
initialement de façon rapprochée tous les mois, compte -tenu du caractère innovant de la fonction.
Les apports de la formation permettront notamment au référent en santé de :
 Mieux r epérer les besoins médico -psyc ho-sociaux du patient dans son environnement
 Renforcer ses connaissances sur la BPCO et le repérage d es signes précoces d'exacerbation
 Compléter ses connaissances sur le maillage professionnel existant sur le territoire (rôle de
chacun, coordonnées, spéci ficités de prise en charge, etc.)
 Mener des entretien s motivationnel s
 Mener un bilan éducatif partagé
Des outils de guidage seront mis à sa disposition à l'issue de la formation et u ne formation continue
sera proposée ainsi qu' un séminaire annuel permett ant aux référents d'échanger sur leurs
expériences.


V.3.a.4 Focus sur le rôle du médecin traitant au sein de la MPSAT
Le médecin traitant au sein de la MPSAT est invité à prendre le rôle de référent en santé de façon
prioritaire. S'il n'occupe pas ce rôle (par manque de disponibilité notamment ), cette mission sera alors
délégué e à un autre membre du CS. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 28

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 24
Le médecin traitant devra à minima participer aux RCS et réaliser le Bilan éducatif partagé (BEP)37
annuel avec le référent en santé et le patient .
Il pourra également, s'il le souhaite, se former à l'ETP pour participer à la construction et/ou animation
des séances éducatives collectives.
En parallèle, la MPSAT permettra de faciliter son lien direct avec l'équipe hospitalière de territoire de
pneumolog ie (MCO et SMR) , notamment pour des avis spécialisés et des hospitalisation s directes .
La MPSAT permet tra également aux praticiens qui le souhaite nt de disposer de retours d'expériences
et d'échanges de pra tiques38.

V.3.b L'équipe support MPSAT de la structure porteuse
Pour son bon fonctionnement, le projet est piloté par une équipe support (salariée de l'hôpital et
localisée dans ses locaux ) organisée autour de 4 profils :
 Le coord onnateur médical : Médecin pneumologue , il a e n charge la communication , la
représentation de la MPSAT auprès d es instances institutionnelles et le dével oppement des
partenariats . Il assure également les missions suivantes :
 Valid ation d es inclusions proposées par le coordinateur paramédical ,
 Appui aux professionnels du cercle de so ins tout au long du parcours MPSAT en binôme avec
le coordinateur paramédical et en cas de difficulté s rencontré es,
 Appui et v alidation de la conception et mise en œuvre des séances éducatives.

 Le coord onnateur paramédical : Professionnel p aramédical (infirmier ou rééducateur) , il
intervient sous la responsabilité du coordinateur médical .
Il réalise le processus d'inclusion des patients à travers les missions suivantes :
 Vérification de l'éligibilité des patients et processus d 'inclusion,
 Identifi cation et sollicitation du cercle de soins existant avec recherche sur le territoire le cas
échéant de s professionnels manquants dans le CS ,
 Identifi cation d'un référent en santé parmi le cercle de soins (sous réserve de validation par
le coordinateur médical et en accord avec le patient ).
Une fois le patient inclus, le coordinateur paramédical assure la programmation d e son parcours
de santé et l'articulation entre les différents acteurs à travers les missions suivantes :
 Organisation logistique des pa rcours individualisés de chaque patient en fonction du PPCS :
planification des séances éducatives collectives, des soins cliniques et des RCS,
 Soutien aux référents en santé et aux professionnels du CS notamment dans le cadre de la
prise en charge des situations d'urgence ,
 Suivi de s inclusions et du calendrier de mise en œuvre du projet ,
 Recherche et entretien des partenariats , communication sur le dispositif en lien avec le
coordinateur médical ,
 Suivi du remplissage effectif du SI par les professionnel s en ce qui concerne les éléments de
traçabilité du parcours patient .

 Le chef de projet : le chef de projets intervien t, sous la responsabilité de la direction de l'hôpital,
sur le suivi de l'expérimentation et assur e en particulier les missions suivantes :
 Suivi de l'activité et lien avec les tutelles dans le cadre des remontées de données et de la
réalisation des travaux nécessaires à l'évaluation de l'expérimentatio n ;



37 Se référer à la partie V.4 : Parcours du Patient.
38 Se référer à la partie V.5. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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Repérage du
patientPrésentationdu
dispositif au patient©
Accord du patient
pour inclusion=—Inclusion dans la
MIPISIAT)

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 25
 Mise en place et suivi du circuit de financeme nt et facturation de l'expérimentation
(rémunération des professionnels et utilisation des forfaits ), en lien avec la Direction des
finances NOVO ;
 Développement du SI propre à l'expérimentation en lien avec les opérateurs et la Direction
du système d'info rmation NOVO .

 Le secrétaire MPSAT : Assistant médico -administratif , il intervient en appui de l'ensemble de
l'équipe support et assure les missions suivantes :
 Supplé er le coordinateur paramédical pour assurer la traçabilité des documents, l'envoi des
convocations, le remplissage des tableaux de bord, etc.
 Assur er l'organisation logistique des séances éducatives ( réservation de salles , planning s des
animateurs) et rencontres entre professionnels ( réunions du CS, d es COPIL, etc. ).


V.4 PARCOURS DU PATIENT
V.4.a Du repérage à l' inclusion du patient

Figure 4 : Phase de recrutement des patients jusqu'à inclusion
Cette phase décrite ci -après précède l'inclusion dans le dispositif MPSAT : elle s'étend du repérage du
patient jusqu'à son inclusion effective au sein de la MPSAT.
L'élément déclencheur de l'inclusion , lorsque l'éligibilité a été vérifiée, est la transmission d'une
information sur son intégration dans une expérimentation organisationnelle arti cle 51 ainsi qu'une
information écrite sur le traitement de ses données pour l'évaluation du dispositif et ses possibilités
d'opposition (remise en main propre).

V.4.a.1 Repérage du patient
Le repérage des patients qui sont adressé s vers la MPSAT s'effectue par le biais des professionnels du
territoire :
 Les professionnels médicaux et non médicaux de ville : pneumologue s, médecins généralistes ,
kinésithérapeutes, psychologues , pharmaciens, assistants sociaux , etc.
 L'hôpital , à la suite d'une consultation ou d'un e hospitalisation notamment .
Plus de 100 patients ont d'ores et déjà été identifiés par l'ensemble des partenaires comme pouvant
intégrer la MPSAT via les programmes d'ETP déjà en place sur le territoire .
Pour permettre et faciliter le repérage des patients par les professionnels du territoire, la MPSAT
souhaite initier et mettre en œuvre tout au long de l'expérimentation une démarche de sensibilisation
au dépistage de la BPCO sur le territoire NOVO et d'information sur le dispositif MPSAT . Pendant les
6 mois d'a morçage du projet et tout au long de l'expérimentation , des actions de communication
(réunions d'information, évènements en ville et à l'hôpital) et sensibilisation seront ainsi menée s
auprès des professionnels du territoire susceptibles de rencontrer des patients BPCO ( ex : médecins,
kinésithérapeutes, psychologues, assistants sociaux, diététiciens…) via les CPTS, les maisons de santé,
les contrats locaux de santé , le DAC et la CPAM 95 (PRADO) notamment . Un flyer et une affiche de
présentati on du dispositif ser ont également diffusé s sur le territoire via plusieurs canaux : site internet
de l'hôpital, réunions des « 4 saisons » de l'hôpital NOVO réunissant chaque trimestre les médecins
généralistes et hospitaliers, distribution dans les cabine ts de ville, les CPTS, les pharmacies, etc.
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 26
Une aide au diagnostic de la BPCO39 sera également fournie aux médecins généralistes du territoire
afin de les aider à diagnostiquer plus systématiquement la BPCO parmi leurs patients fumeurs ou
exposés à des facteurs favorisant l'apparition de la maladie.

V.4.a.2 Adressage / Repérage et réorientation pour diagnostic au besoin
Les demandes d'inclusion seront ensuite adressées par ces professionnels à la MPSAT via un formulaire
dédié reprenant les critères d' orientation et l'accord du patient concernant cette orientation.
Le coord onnateur paramédical de la MPSAT analyse ra la demande et vérifie ra le respect des critères
d'inclusion et les besoins éventuel s de réorientation, en lie n avec le coordinateur médical de la MPSAT .
En effet, lorsque le patient sera adress é pour suspicion de BPCO mais que le diagnostic ne sera pas
posé , le patient sera réorienté auprès des relais de ville pour faire les examens nécessaires
(pneumologues, IDE spécialisé « Asalée », CPTS…).

V.4.a.3 Présentation du dispositif au patient et inclusion
A l'issue de l'analyse de la demande d'inclusion et vérification des critères d'éligibilité, le
coord onnateur paramédical propose ra un échange téléphonique au patient pour présenter le
parcours, confirmer l'éligibilité , l'intérêt et la motivation du patient à intégrer le dispositif .
En pratique, le consentement du patient sera formalisé par écrit : le patient signe ra une lettre
d'engagement40 et une charte MPSAT . Le consentement du patient fera également l'objet d'un
enregistrement dans le système d'information de la MPSAT.
Le professionnel adresseur sera informé des suites données à la demande par messagerie sécurisé e
de santé ou via le systèm e d'information de la MPSAT .





39 L'aide au diagnostic BPCO figure en Annexe 7.
40 La lettre d'engagement figure en Annexe 8. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 31
renforcée1 an,
renouvelable
une fois maximum. Renouvelable
Phase de routine
En amont
Adressage
Repérage Dépistage et
du patient réorientation
si besoinIdentification du
cercle de soins et
du référentEvaluations
cliniques
1ère séance
éducative : Réunion
d'accueilBilan Educatif
Partagé (BEP)Appui éducatif
Entretiens réguliers
avec le référent en
santé
Réunions du cercle de soinsAccompagnement
en soins
Bilan éducatif
annuelAppui éducatif
Entretiens réguliers avec le référent en
santé
Réunions du cercle de soins

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 27
V.4.b Parcours du patient au sein de la MPSAT

Le schéma ci -dessous synthétise les grandes étapes du parcours MPSAT :


Figure 5 : Schéma du parcours complet MPSAT





Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 32
Inclusion
du patient
Identification du cercle
de soins et du référent
* Identification et sollicitation
du cercle de soins
* Information de l'inclusion
au médecin traitant et
autres membres du cercle
de soins
* Proposition d''un référent au
patient (accord du patient)
« Organisation d'un
entretien de prise de
contact référent en santé
| patient
Coordinateur médical
Secrétaire MPSAT
Référent en santée
Bilan Educatif Partagé
Entretien d'1h avec
médecin traitant / référent
| patient au cabinet
médical
Bilan sur l'état des
connaissances du patient
vis-à-vis de sa maladie, ses
besoins éducatifs afin de
déterminer ses priorités
d'apprentissage
Médecin traitant
Référent en santé
PatientEvaluations
pluridisciplinaires
Réalisation de 3 évaluations
en soins d'1h20 chacune,
pour analyser la situation
initiale du patient en vue
d'élaborer son PPCS :
* Pour les patients | et |l :
EAPA, diététicien,
psychologue
« Pour les patients III et IV :
masseur-kinésithérapeute,
diététicien et psychologue
EAPA, Kinésithérapeute,
Diététicien, Psychologue1ére séance éducative :
Réunion d'accueil
Animée par un binôme ville-
hôpital, il s'agit de la 1êre
séance éducative collective
du parcours MPSAT qui vise
à lancer l'appui éducatif.
Le patient intègre son groupe
d'accompagnement éducatif
et fait part de ses objectifs.
Professionnels de santé
formés à l'ETP (binôme
ville-hôpital d'animateurs)Réunion du cercle de soins
et Définition du PPCS
En présence du patient, la
1êère réunion du cercle de
soins de 30 min vise à
définir le PPCS du patient,
sur la base des évaluations
et du BEP réalisés, selon les
besoins sur les plans de
l'apprentissage et du soins et
le niveau de sévérité de la
pathologie. 5 professionnels
du cercle de soins
participent à cette réunion
Cercle de soins dédié
Patient

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 28
V.4.b.1 Phase d'évaluatio n

Figure 6 : Schéma détaillant la phase d'admission et évaluation
D'une durée de six mois, cette phase est déclenchée par l'inclusion effective du patient via le recueil
de son consentement éclairé . Le forfait évaluation tel que décrit dans la partie dédiée ci-après
correspond à cette phase et est identique quel que soit le niveau de sévérité de la BPCO du patient41.
La phase d'évaluation consiste à :
 Identifier et solliciter les membres d u cercle de soins du patient et le référent en santé . En
pratique, le coordinateur paramédical identifiera les professionnels du CS avec le patient et
définira en accord avec lui son « référent en santé » parmi eux. I l rencontrera son référent lors
d'un 1er entretien qui permettra de formaliser c e partenariat et mesurer sa motivation ;
 Réaliser 3 évaluations pluridisciplinaires initiales : en activité physique adaptée (impact de la
maladie sur les gestes de la vie quotidienne) , en diététique (risque de dénutrition ) et sur le plan
psychologique (niveau d'acceptation de la maladie, du sevrage tabagique, d'observance des
traitements, etc.) ;
 Réaliser un Bilan Educatif Partagé initial permett ant d'évaluer le niveau de connaissance s et de
littératie en santé du patient ;
 Intégrer le patient dans un groupe lors d'une 1e séance éducative : la réunion d'accueil . Celle -ci
permettra au patient de comprendre les objectifs du parcours éducatif, rencontrer les autres
participants de son groupe et définir ses objectifs thérapeutiques personnels.
Ces étapes auront pour objectif final de définir le PPCS du patient qui sera mis en œuvre et actualisé
tout au long du parcours . Celui -ci sera formalisé lors de la 1ère réunion du CS qui clôturera cette 1e
phase d'évaluation.

i. Identification / sollicitation du cercle de soins et du référent en santé
Objectif : s'assurer que le patient dispose d'un cercle de soins complet correspondant à ses
besoins et d'un référent en santé pour l'accompagner sur son parcours de soins
A la s uite de l'inclusion , le coordinateur paramédical est chargé d'identifier les professionnels du CS du
patient composé à minima du médecin traitant, d'un pneumologue , d'un professionnel autre



41 Se référer à la partie VIII pour le détail du modèle de financement.
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 33

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 29
(paramédical, EAPA, psychologue, etc.) pour les patients en stade I et II, complété obligatoirement
pour les stades III et IV d'un paramédical (infirmier ou masseur -kinésithérapeute ) et d'un pharmacien.
Comme mentionné précédemment, dans les situations pour lesquelles le patient ne bénéficie pas d'un
cercle de soins préexistant ou complet , le coordinateur paramédical MPSAT , avec l'appui si besoin du
coordinateur médical , est chargé de déterminer le profil du /des professionnel (s) manquant (s), de
le/les identifier et de le /les solliciter pour intégrer le CS du patient. En outre, compte tenu de l'impérati f
d'apporter une prise en charge de proximité conformément au parcours MPSAT, ce (s) professionnel (s)
est/sont identifié (s) autant que possible à proximité du lieu de vie du patient , en collaboration avec les
CPTS qui fac ilitent cette recherche du bon professionnel au bon endroit .
Chaque membre du CS est sollicité par le coordinateur paramédical pour intégrer le dispositif MPSAT.
Parmi eux, le coordinateur paramédical, en accord avec le coordinateur médical et le patient , identifie
le professionnel pouvant assurer le rôle de « référent en santé » tout au long du parcours et s'assure
de son accord. Lorsque ce dernier est identifié et validé , il se charge d'organiser un premier entretien
en présentiel avec le patient pour établir les fondements de ce partenariat thérapeutique.

ii. Le Bilan Educatif Partagé
Objectif : déterminer les priorités du patient en termes d'apprentissage s

Le Bilan Educatif Partagé (BEP) a pour objectif de définir un parcours d 'éducation thérapeutique
personnalisé qui ambitionne de prévenir les incidents de santé et donc de diminuer les consultations
itératives.
Il s'agit d'un entretien d'une heure, en présen tiel, qui se fait au cabinet du médecin traitant en
présence du médecin traitant , du référent en santé (ou d'un autre membre du cercle de soins si le
référent est le médecin traitant) et du patient . Ce bilan vise à évaluer les connaissances du patient vis -
à-vis de sa pathologie dans le but d e déterminer ses priorités d'apprentissage s.
Sa réalisation en présence du patient vise à placer ce dernier comme acteur de son parcours en lui
apportant des clés de compréhension sur sa pathologie, une meilleure perception de ses propres
limites mais aussi de ses ressources et opportunités, tant sur le plan clinique que personnel et social .
En pratique, les BEP sont formalisés et s'appuient sur une trame prédéfinie dans le cadre du projet42.
Ils sont intégrés au SI de la MPSAT et accessibles des professionnels et du patient.
Les référent s en santé sont spécifiquement formés à la réalisation de ces BEP dans le cadre de la
formation des référents lorsqu'ils ne sont pas déjà eux -mêmes certifiés à l'ETP .

iii. Evaluations pluridisciplinaires
Objectif : Evaluer le retentissement de la pathologie sur l'état psychologique, nutritionnel et
moteur pour définir ces besoins de prise en charge pluridisciplinaire , dans l'objectif d'élaborer le
PPCS du patient sur le plan des soins .
En parallèle du BEP, le patient bénéficie de 3 évaluations cliniques d'une durée d'1h20 chacune :
évaluation psychologique, diététique et en activité physique adaptée . Celles -ci sont réalisées par d es
professionnels issus ou intégrant le CS du patient . Ces évaluations sont standardisées et co-construites
avec des partenair es experts d ans chacun de ces domaine s et ont pour objectif s plus spécifiques de :



42 Se référer à l'Annexe 9. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 34
-

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 30
 Evaluer les aptitudes physiques du patient et le retentissement de la maladie sur son quotidien :
périmètre de marche, capacités à exécuter les actes de la vie quotidienne, endurance à l'effort,
etc. La sédentarité est en effet un facteur aggravant contre lequel il faut lutter pour limiter l'entrée
dans le handicap des patients souffrant de BPCO ;
 Evaluer l'état psychique du patient : son niveau d'acceptation de la maladie, s a compréhension
des impacts du caractère chronique, sa capacité à accepter le sevrage tabagique, à observer ses
prescriptions, à accepter le cas échéant l'oxygénothérapie et ses impact s sur l'estime de soi et le
quotidien, etc.
 Evaluer l'état nutritionnel du patient : évaluer les besoins diététiques du patient et ses habitudes
alimentaires pour lutter contre la dénutrition et la sarcopénie .

Selon le parcours MPSAT défini, les profils des professionnels qui réaliseront ces évaluations sont
déterminés selon le niveau de sévérité de la BPCO comme suit :
Patient stade I ou II Patient stade III ou IV avec ou sans O2
EAPA
Diététicien
Psycholog ue Masseur -kinésithérapeute43
Diététicien
Psycholog ue

L'intervention du masseur -kinésithérapeute (MK) est prévu e dans le cadre du dispositif MPSAT pour
réaliser une analyse des besoins de rééducation respiratoire du patient lors de cette phase
d'évaluation initiale. Elle est proposée spécifiquement pour les cas les plus sévères (Patient s stade III
ou IV) car leurs compétences cliniques permettront d'apprécier les risques respiratoires et de
décompensation d'autres pathologies (notamment cardiaques ) chez des patients plus d'une fois sur
deux polypathologiques . En revanche pour les patients de stade I et II, la consultation réalisée par
l'EAPA permettra d'établir avec le patient un programme d'activité physique adaptée à ses besoins .
L'avis du pneumologue sera toujours sollicité afin de juger de l'utilité de réaliser un programme de
réadaptation respiratoire .
A noter également que l'évaluation diététique réalisée dans le cadre de la BPCO n'a pas pour objectif
de se substituer au bilan nutritionnel que pourra pratiquer le médecin traitant s'il l'estime nécessaire .
En effet l'évaluation diététique MPSAT est mise en place pour permettre un bilan de l'alimentation du
patient, même si celui -ci ne souffre pas de troubles nutritionnels . L'accompagnement thérapeutique
mis en place tout au long du parcours MPSAT prendra en revanche bien en compte l'état nutritionnel
du pat ient, en lien avec le médecin traitant.

iv. 1ère séance éducative : Réunion d'accueil
Objectif : Démarrer l'appui éducatif du patient au travers de l'organisation d'une première séance
collective de rencontre du patient avec son groupe et de prise de connaissance des objectifs et
du fonctionnement de l'appui éducatif réalisé dans le cadre du parcours MPSAT.
L'objectif de s séances éducatives est de rendre le patient acteur de son parcours de soin s. En
s'inscrivant en cohérence avec les recommandations HAS , ces séances visent à lui permettre
d'apprendre à gérer son stress et à maintenir ses capacités d'autogestion de sa maladie.
En pratique, ces séances se déroulent sur 2h et regroupent jusqu'à 10 patients maximum , tous suivis
dans le ca dre de la MPSAT . Elles se tiennent en présentiel et sont o rganisées en ville, au plus proche



43 Les modalités d'intervention du masseur -kinésithérapeute sont dét aillées en partie V.5.a. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 35

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 31
du domicile du patient , au sein des MSP partenaires ou dans des salles mises à disposition par les
mairies . 4 sites sont identifiés à ce jour : Cergy, Magny -en-Vexin, Persan, Saint -Ouen l'Aumône.
Ces séances collectives sont co-construites et co-animées par un binôme de professionnels Ville -
Hôpital . Chaque nouveau thème donne lieu à la rédaction d'un conducteur pédagogique et la création
des outils concomitants . Tous l es animateurs sont formés à l'ETP (formation certifiante de 40h) ou
accompagnés d'un professionnel formé et s'engage nt à se former dans les deux ans.
Chaque séance fait l'objet d'une traçabilité rigoureuse (feuille d'émargement, compte -rendu de la
séances et comptes -rendus individuels pour chaque patient ) et d'une évaluation ( questionnaires de
satisfaction et évaluation des acquis ).
Cette première séance éducative collective prendra la forme d'une réunion d'accueil qui permet tra
au patient d'intégrer son groupe d'appui éducatif , d'exprimer ses objectifs et de prendre connaissance
du fonctionnement et des moyens mis en œuvre pour cet aspect de la prise en charge MPSAT44.

v. Réunion du cercle de soins et définition du PPCS
Objectif : Définir et formaliser l e plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) du patient
sur les champs clinique , psycho -social et éducatif pour permettre une prise en charge adaptée à la
situation globale du patient , selon le niveau de sévérité de la BPCO .

Une fois ces étapes réalisées, le référent en santé sollicite le coord inateur paramédical MPSAT pour
organis er une 1ère réunion du cercle de soins . Celle -ci se déroule en présentiel et/ou en visioconférence
sur 30 min . Réalisée en présence du patient , elle rassemble cinq professionnels issus du cercle de
soins du patient : le médecin traitant , le référent en santé et 3 professionnels intervenant auprès du
patient (pneumologue, pharmacien et paramédical pour les stades III et IV) ou l'ayant évalué dans le
cadre des évaluations cliniques explicitées précédemment (EAPA, psychologue et diététicien pour les
stades I et II ayant moins d'intervenants dans leur parcours de soins) .
Cette réunion fera l'objet d'un compte rendu dont la trame f igure en annexe45.
Cette RCS est déterminante pour définir et formaliser le plan personnalisé de coordination en santé
(PPCS) du patient qui permet d'identifier les freins mais aussi les ressources et les opportunité s du
patient sur les plans éducatif et clinique , et de formuler des préconisations adaptées à sa situation
globale ( préconisations somatique s, psychique s, socia les, diététiques, d'APA, etc. ).
Cette réunion s'appuiera sur les éléments recueillis en amont à travers le BEP et les éval uations
réalisés . Le PPCS sera formalisé sur la base de ces échanges pluridisciplinaires, en lien avec les
attentes et besoins du patient , et intégré dans le SI de la MPSAT.
Si l'un des professionnels ne peut toutefois se rendre disponible pour cette réunion dans le délai
imparti, il transmet par écrit au référent en santé une synthèse de s es recommandations pour
l'élaboration du PPCS.
Le PPCS doit comprendre à minima les éléments ci -après en termes d' appui éducati f et de soins ainsi
que l es aspects structurants concernant la prise en charge, en lien avec le parcours MPSAT prédéfini :
 Bilan de la s ituation initiale sur le plan médical, somatique, psychique, de l'environnement social
et humain et du niveau d'activité physique pratiquée
 Volet « appui éducatif » :
o Besoins éducatifs, objectifs et th èmes à travailler



44 La trame de la réunion d'accueil figure en Annexe 10.
45 Un exemple de compte -rendu de réunion du cercle de soins figure en Annexe 1 1. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 36
Ateliers collectifs animés en
binôme par un professionnel de
santé de ville et un professionnel
de santé d'hôpital
* Stadeletll:8/an
» Stadelll etlV sans O2: 8/ an
« Stadelll etlV avec O2:8/ an
Professionnels de santé formés
à l'ETP (animateurs)
PatientAccompagnement
en soins
Consultations individuelles de
mise en œuvre du PPCS prises
en charge dans le forfait MPSAT,
à hauteur d'une enveloppe
budgétaire par profil de patient.
* Stade | et Il : 25 séances APA
min. + 6 cs (psy et/ou diet)
» Stade IIl etV sans 02 : 25
séances APA min. + 8 cs (psy
et/ou diet)
* Stade IIl et IV avec O2:25
séances APA min. + 10 cs (psy,
diet)
EAPA / KinésithérapeuteEntretiens réguliers avec le
référent
Personne ressource du patient, le
référent en santé réalise avec le
patient des entretiens réguliers :
* Stade | et |l : jusqu'à 2
entretiens / an
» Stadelll etV sans O2 :
jusqu'a 6 entretiens / an
» Stadelll etV avec O2 :
jusqu'à 8 entretiens / an
Référent en santé
PatientBilan éducatif annuel
» Entretien d'1 heure : médecin
traitant / référent en santé /
patient
* Sur le modèle du BEP réalisé
lors de l'inclusion, cet échange
vise à faire un bilan des
i quises par le
patient vis-à-vis de sa maladie
et d'évaluer ses besoins
d'apprentissage persistants
Médecin traitant
PatientRéunions du cercle de soins
En présence du patient, les
réunions du cercle de soins visent à
suivre les évolutions et besoins du
patient voire réactualiser |e PPCS
sur les plans de l'apprentissage
et/ou du soin. Elles permettent
également d'analyser les ruptures
de parcours (hospitalisations,
exacerbations, etc.)
La fréquence varie selon le stade :
* Stadeletll:2/an
« Stade IIl et|V sans O2 : 4/ an
* StadellletlVavecO2:4/an
Cercle de soins dédié MPSAT
Patient

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 32
o Nombre et fréquence des séances éducatives collectives en lien avec le forfait préétabli selon
le niveau de sévérité de la BPCO
 Volet « accompagnement en soins » :
o Besoins de prise en charge, objectifs et aspects à travailler
o Nombre et fréquence des séances APA et consultations psychologiques et/ou diététiques
fixés dans la limite du forfait correspondant au stade de sévérité de la maladie
 Volet « Coordination par l e Référent en santé » :
o Nombre d'entretiens/an dans la limite fixé e dans le forfait correspondant au degré de
sévérité de la maladie et les recommandations pour ce suivi par le référent
 Synthèse des objectifs , informations utiles à la prise en charge , points de vigilance, etc.

Une trame prédéfini e du PPCS est transmise en amont aux professionnels et intégrée dans le SI afin
d'harmoniser les pratiques.

V.4.b.2 Année de « prise en charge renforcée »


Figure 7 : Schéma détaillant la phase de « prise en charge renforcée »
A la suite de cette phase d'évaluation ayant aboutie à la définition du PPCS, une phase de « prise en
charge renforcée » est enclenchée pour une durée d'un an, visant à mettre en œuvre le PPCS qui
pourra être adapté si besoin à fréquence régulière par le b iais des RCS.
Le forfait « prise en charge renforcée » correspond à cette phase avec un montant décliné suivant le
profil du patien t46.

i. Appui éducatif

Objectif : Permettre au patient d' acquérir les compétences nécessaires sur sa pathologie pour
gagner en autonomie , mieux gérer sa maladie et améliorer sa qualité de vie.

Le BEP réalisé lors la phase d'évaluation aura permis d'évaluer l'état des connaissances du patient et
des éléments restants à acquérir pour lui permettre de gagner en autonomie sur sa prise en charge . Le
PPCS précisera tel que décrit supra l es besoins éducatifs, les objectifs et thèmes à travailler ainsi que



46 Se référer à la partie VIII pour le détail des forfaits.
•
•
•
• Stade III et IV : 2 /
an médecin traitant /
référent / patient
• Sur le modèle du
BEP réalisé lors de
l'inclusion, cet
échange vise à faire
un bilan des
connaissances du
patient vis -à-vis de
sa maladie, ses
besoins éducatifs
afin de déterminer
ses priorités
d'apprentissage
•
•
•
•
• Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 37

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 33
le nombre et la fréquence des séances éducatives collectives auxquelles participera le patient (en lien
avec le nombre défini dan s le cadre du parcours MPSAT selon le niveau de sévérité de la BPCO ).
Ainsi, l' appui éducatif prévu dans le cadre du parcours MSPAT lors de la phase « de prise en charge
renforcé e » est décliné comme suit, selon le niveau de sévérité de la BPCO du patient :




Comme mentionné précédemment, les séances éducatives sont animées par un binôme Ville-Hôpital
sur une durée de 2h (auxquelles il faut ajouter pour les animateurs 30 minutes de préparation et 1h30
de compte s-rendu s de l'atelier et individuels à insérer dans le SI pour chaque patient ). Elles sont
organisées en ville , au plus proche du domicile du patient comme évoqué précédemment.
Le patient assiste aux séances éducatives au sein d'un groupe de 10 patients maximum , qui lui a été
attribué lors du semestre d'évaluation selon son lieu de vie et les besoins similaires d'apprentissages
des p atients . Parmi les séances proposées , certains thèmes forment un socle commun indispensable à
tous les patients :
 BPCO quèsaco ?
 Sevrage tabagique
 Exacerbations aig ues
 Vaccination
 Activité physique adaptée
D'autres thèmes seront proposés en fonction des be soins spécifiques des patients comme :
 Traitements par voie inhalée
 Oxygénothérapie
 Diététique
 Directives anticipées
 Art-thérapie (gestion des émotions)
 BPCO et sexualité
 Les proches aidants
 Etc.
Cette liste est non exhaustive : les sujets des séances éduc atives seront progressivement enrichis selon
les besoins identifiés et des comités éducatifs s eront organisés pour la construction de nouveaux
conducteurs pédagogiques47 (cf. V.5.b) .
Focus sur la place des aidants dans la MPSAT :
Le livre blanc de la BPCO fait état de l'importance du rôle des aidants. Il souligne que « les
proches, pourtant en première ligne dans la prise en charge des patient(e)s atteint(e)s de
BPCO et en demande de formation, ne bénéficient d'aucun programme d'ac compagnement
dédié . »
L'expérimentation MPSAT propose d'intégrer les aidants dans son programme d'appui
éducatif avec une séance éducative dédiée à laquelle ils seront invités à participer.




47 Des exemples de conducteurs pédagogiques figurent en Annexe 12, 13 et 14. Année de « prise en charge renforcée »
Stade Patient stade I ou II Patient stade III ou IV avec ou sans O2
Nombre de séances
éducatives / an 8 séances 8 séances
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 38

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 34
A l'issue de chaque séance , les patients r enseignent un questio nnaire de satisfaction permettant de
recueillir leur ressenti dans une perspective d'amélioration continue . Les animateurs valident la
participation des patients aux ateliers dans le SI MPSAT et rédigent un compte -rendu individuel pour
chaque patient. Ils remplissent également un questionnaire de satisfaction permettant d'améliorer
l'organisation de ces séances éducatives.
L'appui édu catif s'achève, à la fin de cette 1re année d'accompagnement par la réalisation d'un bilan
éducatif partagé . Celui -ci est réalisé selon le même format que le premier BEP , c'est à dire en présence
du médecin traitant, du référent en santé et du patient sur une heure au cabinet médical. Ce bilan vise
à évaluer les connaissances acquises par le patient au cours de l'année ainsi que les besoins restant s
en termes d'apprentissage . Les éléments recueillis lors de ce BEP permettront ainsi d'alimenter les
échanges pluridisciplinaires de la RCS de fin d'année et la réactualisation du PPCS.
Une trame pour la réalisation de ces BEP sera mise à disposition des professionnels et intégrée dans le
SI de la MPSAT.

ii. Accompagnement en soins
Objectif : Proposer au patient un accompagnement en soins adapté à ses besoins et lui donnant
accès à des interventions de professionnels non pris es en charge dans le droit commun .
Cet axe central du parcours MPSAT vise à proposer au x patient s atteint s de BPCO, outre le suivi médical
existant, un accompagnement global et adapté à cette pathologie qui englobe plusieurs
problématiques connexes nécessitant une prise en charge : sédentarité, dénutrition et souffrance s
psycho logiques . Il vise en outre à permet tre l'accès à des soins actuellement non pris en charge dans
le droit commun , sur un territoire touché par une problématique d e précarité de sa population et dont
les caractéristiques peuvent présenter un risque de renoncement aux soins pour des motifs financiers .
Cet accompagnement en soins est basé sur les évaluations cliniques de la phase d'évaluation qui
auront permis d'identifier les besoins du patient. Le PPCS aura en outre permis de définir sur ce volet
« soins » les b esoins de prise en cha rge, les objectifs et les aspects à travaille r ainsi que le nombre et
la fréquence de ces soins pour chaque patient.
Une enveloppe financière couvrant ces soins lors de la phase de prise en charge renforcée , défini e
selon le niveau de sévérité de la BPCO , permettra ainsi de couvrir , via une rémunération au forfait , les
consultations /séances réalisées auprès de s 3 professions suivantes :
 Educateur en Activité physique adaptée (EAPA) : 25 séances collectives d'APA minimum par an
pour l'ensemble des patients , quel que soit le stade de sévérité, afin de lutter contre la sédentarité
et ainsi freiner l'aggravation de la maladie et l'entrée dans le handicap. Pour les patients les plus
sévères ou présentant une contre -indication , la réadaptation respiratoire restera prise en
charge sur prescription médicale par un masseur -kinésithérapeute dans le cadre du droit
commun ;
 Psycholog ue : selon le stade de sévérité, jusqu'à 10 consultations permettant d' accompagner
l'annonce du diagnostic, le sevrage tabagique, l'impact d e la BPCO sur la qualité de vie, la mise en
place d'oxygénothérapie, etc. On note en effet une prévalence de la dépression chez les patients
souffrant de BPCO supérieure à celle de la population générale ;
 Diététi cien : selon le stade de sévérité, jusqu'à 10 consultations permettant de lutter contre la
dénutrition et la sarcopénie, fréquente chez les patients souffrant de BPCO et qui participe à la
dimi nution de l'activité physique ( facteur de mauvais pronostic) .
Ces trois aspects de l'approche non médicame nteuse de la BPCO sont intriqués et impactent
négativement l'évolution de la maladie s'ils ne sont pas considérés . Une prise en charge mut uelle est
possible uniquement au cours des hospitalisations dans les centres de réadaptation . Pourtant, ces Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 39

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 35
interventi ons ont prouvé leur efficacité sur la diminution des hospitalisations , l'amélioration de la
qualité de vie et l'espérance de vie48.
L'enveloppe de soins varie suivant le profil du patient (niveau de sévérité de la BPCO) , en cohérence
avec l'évolution des besoins aux différents stades de la maladie :
Profil de patient Patient stade I ou II Patient stade III ou IV
sans O2 Patient stade III ou IV
avec O2
Nb de consultations diététiques
et/ou psychologiques par an Jusqu' à 6
consultations
Jusqu'à 8
consultations
Jusqu'à 10
consultations

Nb de séances d'APA par an Adhésion annuelle comprenant 25 séances minimum


iii. Entretiens réguliers avec le référent en santé

Objectif : permettre au patient de bénéficier de l'appui d'une « personne ressource » tout au long
du parcours de soins pour répondre à ses questions, assurer le suivi de l'effectivité du parcours et
soutenir le patient dans ses efforts de sevrage tabagique et de reprise d'une activité physique

Le profil, le rôle et les missions du « référent en santé » sont décrites dans la partie V.3 du présent
cahier des charges.
Comme mentionné supra, le référent en santé réalise tout au long du parcours MPSAT des entretiens
de suivi et motivationnels auprès du patient , programmés ou sur sollicitation de ce dernier, pouvant
être réalisé s en présentiel ou en distanciel.
Lors de cette phase de « prise en charge renforcée », la fréquence de ces entretiens est définie s elon
le niveau de sévérité de la BPCO du patient comme suit :
Profil du patient Fréquenc e des entretiens avec le référent en santé
Stade I ou II Jusqu'à 2 entretiens / an
Stade III ou IV sans O2 Jusqu'à 6 entretiens / an
Stade III ou IV avec O2 Jusqu'à 8 entretiens / an

Les patients plus sévères présentent en effet des risques de décompensation et d' hospitalisation plus
importants , c'est pourquoi un suivi rapproché par le référent est nécessaire . Ce dernier sera ainsi plus
à même de déceler les rupture s de parcours pour en limiter les effets et a lerter les autres membres du
cercle de soins (en provoquant notamment une réunion du CS). Des mesures pourront alors être mises
en place pour en limiter les effets et le PPCS pourra être réévalu é au besoin. De plus, ces échanges
fréquents permettront au ré férent de solliciter le cercle de soins en cas de signes précoces
d'exacerbation repérés par le patient pour que les professionnels restent réactifs et réponde nt de
façon adaptée et graduée au besoin exprimé (adaptation rapide du traitement, consultation semi -
urgente, hospitalisation directe, etc.) .
Les patients ayant une sévérité légère , pour la plupart encore inséré s dans la vie active et donc moins
disponibles, auront besoin d'un suivi régulier mais moins fréq uent qui aura essentiellement pour
objectif de maintenir leur motivation sur le plan du sevrage tabagique et de rappeler les messages clés
appris en séances édu catives pour freiner leur entrée dans le handicap.





48 Modelling the INSPIRED COPD Outreach Program™ National and Provincial Analysis , Final Report, April 2016 Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 40
Appui éducatif
Séances éducatives pour
« maintien des acquis », animées
en binôme par un professionnel de
santé de ville etun professionnel
de santé d'hôpital.
* Stadeletll:2/an
« Stade IIl et|V sans O2 : 1/ an
* Stadelll et!V avec O2:1/an
PatientEntretiens réguliers avec le
référent
Personne ressource du patient, le
référent réalise avec le patient des
entretiens réguliers :
* Stade | et | : jusqu'à 2
entretiens / an
» Stadelll etlV sans O2 : jusqu'a
6 entretiens / an
* Stadelll etlV avec O2 :jusqu'a
8 entretiens / an
Référent en santé
PatientRenouvelable
annuellement
Réunions du cercle de soins
Comme en phase renforcée, les
réunions du cercle de soins en présence
du patient visent à suivre ses évolutions
et identifier ses besoins (réactualisation
du PPCS, analyse des ruptures de
parcours, etc.)
La fréquence de ces réunions varie :
« Stadeletll:1/an
« Stade IIl et|V sans O2 : 2/ an
« Stade IIl et!V avec O2:2/an
Cercle de soins dédié MPSAT
Patient

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 36
iv. Réunions du cercle de soins

Objectif : Réunir le cercle de soins et permettre , grâce à des échanges et une vision pluridisciplinaire
globale ainsi qu' une coordination ville hôpital renforcée , l'analyse de l'évolution de la situation du
patient et l'actualis ation du PPCS si nécessaire, et en fin d'année, la pertinence de poursuivre le
parcours l'année suivante .

Comme mentionné en partie V.3 , les réunions du cercle de soins visent à définir / réactualiser le
PPCS du patient . Les professionnels composant ces réunions ainsi que leur fréquence varient selon le
profil de patient (niveau de sévérité de la BPCO) :
Profil du patient Fréquence des réun ions du cercle de soins
Stade I ou II 2 réunions / an
Stade III ou IV avec ou sans O2 4 réunions / an

Comme expliqué ci -dessus, le besoin de suivi et de coordination de parcours s'accroit avec la sévérité
de la maladie. Les risques de décompensation clinique chez les patients en stade 3 -4 sont plus
importants et il est donc nécessaire que le cercle de soins se réunisse plus fréquemment pour ces
patients que pour les patients plus légers.
Quel que soit le profil du patient, la dernière réunion du CS, en fin d'année , constitue une étape clef
du parcours au sein de la MPSAT . Cette réunion permettra de décider de l'opportunité de poursuivre
sur une « prise en charge de routine » et déclencher le forfait annuel dédié . Cette réunion fait l'objet
d'un compte rendu49.
A NOTER
Un patient dont le niveau de sévérité de la maladie évoluerait au décours ou à l'issue de cette 1e
année de « prise en charge renforcée » serait considéré comme sortant du dispositif pour être ré -
inclus en phase renforcée avec déclenchement d'un nouveau forfait adapté à l'évolution de sa
pathologie, et ce dans la limite des 700 patients prévus dans le cadre de l'expérimentation.

V.4.b.3 Phase de routine

Figure 8 : Schéma détaillant la phase de « routine »



49 La trame de compte -rendu figure en Annexe 10.
•
•
•
• Stade III et IV : 2 /
an médecin traitant /
référent / patient
• Sur le modèle du
BEP réalisé lors de
l'inclusion, cet
échange vise à faire
un bilan des
connaissances du
patient vis -à-vis de
sa maladie, ses
besoins éducatifs
afin de déterm iner
ses priorités
d'apprentissage
•
•
•
•
• Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 41

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 37
La BPCO étant une pathologie chronique, la MPSAT propose un accompagnement au long court et non
limité dans le temps . Cependant, la MPSAT vise à rendre le patient autonome vis -à-vis de sa pathologie
notamment à travers l'accent porté sur l'appui éducatif lors de la phase qui précède de « prise en
charge renforcée ». Le patient aura ainsi acquis des connaissances suffisantes pour lui permettre de
prévenir les crises, de repérer précocement les signes d'exacerbation et de savoir réagir et alerter en
cas de besoin. En parallèle, les soins cliniques apportés en phase renf orcée devront lui avoir permis de
cheminer sur le plan psychologique, d'adopter des réflexes d'activité physique dans sa vie quotidienne
et d'adapter le cas échéant son alimentation. Par conséquent, pour permettre un accompagnement
qui s'inscrit dans le te mps tout en renforçant l'autonomie du patient vis-à-vis de sa BPCO , la MPSAT
propose de poursuivre le parcours par une phase dite de « routine ».
Concrètement, la phase de « routine » est déclench ée à l'issue de la « prise en charge renforcée » et
comprend un suivi allégé du patient composé de :
 Appui éducatif à minima avec des séances collectives de maintien et/ou complément des acquis ;
 Coordination de parcours apporté e par le référent en santé et le cercle de soins pour permettre
une plus grande réactivité en cas de signes d'exacerbation ou de rupture de parcours.
Cette phase est basé e sur un forfait annuel, renouvelable autant que nécessaire, permettant de
réévaluer les besoins du patient chaque année et de maintenir une veille sur l'évolution de sa
pathologie et de son parcours de santé. A l'issue de chaque année de routine, les membres du cercle
de soins évalueront avec le patient la pertinence de renouveler ou non cette prise en charge allégée
dans le cadre d'un suivi de « routine ».
A NOTER
De la même façon que pour la phase de « prise en charge renforcée », un patient dont le niveau de
sévérité de la maladie évoluerait au décours ou à l'issue d'une année de « routine » serait considéré
comme sortant pour être ré -inclus en phase renforcée av ec déclenchement d'un nouveau forfait
adapté à l'évolution de sa pathologie, et ce toujours dans la limite des 700 patients prévus dans le
cadre de l'expérimentation.

i. Appui éducatif « allégé »

Objectif : Conserver des séances éducatives annuelles permett ant le maintien des acquis du
patient ou l'apport de compléments dans un objectif « d'autogestion » de sa maladie

L'appui éducatif en phase de routine est allégé pour permettre au patient de s' autonom iser tout en
étant renforcé dans ses acquis. Des séances éducatives de rappel ou complémentaires sont prévues
pour tous les patients . Ces séances conservent le même format que lors des phases précédentes, en
groupe de 10 patients, à proximité du domicile et animées par un binôme Vil le-Hôpital.
Le nombre de séances éducatives proposées par an est adaptée au profil du patient :
Profil du patient Fréquence des entretiens avec le référent en santé
Stade I ou II 2 séances / an
Stade III ou IV avec ou sans O2 1 séance / an


ii. Entretiens réguliers avec le référent en santé

Objectif : permettre au patient de conserver le lien avec un professionnel intervenant auprès du
patient en tant que « personne ressource » notamment en cas de difficulté s rencontrée s

Bien que le patient soit en phase de « routine », il parait important que celui -ci conserve un lien de
proximité avec son référent en santé . Ce lien permet notamment au patient d'avoir une personne Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 38
vers qui se tourner en cas de question ou de difficulté. En outre , le référent en santé reste pré sent
pour suivre l'évolution de l'état de santé du patient . Il peut notamment contacter le médecin traitant
et/ou l'hôpital en cas de signes d'exacerbation repéré s par le patient qui l'aura alerté et ainsi perm ettre
un ajustement de traitement, une c onsultation semi -urgente ou une hospitalisation au besoin .
La fréquence des entretiens avec le référent en santé est conservée à l'identique de la phase de « prise
en charge renforcée », à savoir :
Profil du patient Fréquence des entretiens avec le référent en santé
Stade I ou II Jusqu'à 2 entretiens / an
Stade III ou IV sans O2 Jusqu'à 6 entretiens / an
Stade III ou IV avec O2 Jusqu'à 8 entretiens / an


iii. Réunions du cercle de soins

Objectif : Réunir le cercle de soins pour actualiser le PPCS si nécessaire, et en fin d'année,
apprécier l'opportunité de poursuivre le parcours l'année suivante

Tout comme en phase de « prise en charge renforcée », les réunions du cercle de soins se tiennent
régulièrement pour maintenir à jour le PPCS du patient. La fréquence est la même, à savoir :
Profil du patient Fréquence des réunions du cercle de soins
Stade I ou II 2 réunions / an
Stade III ou IV avec ou sans O2 4 réunions / an

A chaque fin d'année, une réunion du cercle de soins vient qualifier la pertinence de maintenir le
patient dans le dispositif en phase de « routine ». Cette RCS de fin d'année fait systématiquement
l'objet d'un compte rendu , dont la trame figure en annexe50.


V.4.c Prise en charge des patients en cas d'aggravation de la BPCO
Bien que le patient inclu s bénéficie d'un accompagnement global, de proximité et adapté par les
professionnels MPSAT , le risque d'aggravation de la BPCO persiste. Le dispositif MPSAT anticipe ainsi
cette éventualité, selon des scénarii qui varient suivant les étapes du parcours :
 Si le patient s'aggrave au cours de la phase de « prise en charge renforcée » : le référent avertit
les membres du cercle de soins de la situation. Quel que soit le profil du patient, si l' aggravation
de l'état de santé pendant cette phase entrain e un changement de stade, alors la réunion du
cercle de soins déclenchera la sortie du patient et sa ré -inclusion directement en phase de prise
en charge renforcée au forfait correspondant à son nouveau stade de sévérité, pour permettre
au patient de bénéficier du niveau d'accompagnement dont il a besoin.
 Si le patient s'aggrave au cours de la phase de « routine » : le référent avertit les membres du
cercle de soins de la situation. De la même façon, le patient est sorti du dispositif puis r é-inclus au
nouveau stade qui lui correspond.
A noter qu'en cas de signes de décompensation, le référent en santé facilite la prise en charge en
alertant le médecin traitant ou l'hôpital pour ajustement de traitement, réévaluation clinique semi -
urgente, organisation d'une hospitalisation directe éventuelle . L'accès direct des patients au x service s



50 Se référer à l'Annexe 10. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 43

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 39
de pneumologie , MCO ou SMR, sans passer par les urgences lorsqu'une hospitalisation est nécessaire
est facilité par la mise en place d'un numéro dédié permettant de joindre le pneumologue de garde.

Focus sur la méthodologie du patient traceur :
La méthode « patient traceur » permet d'analyser les ruptures de parcours (et notamment les
hospitalisations pour exacerbation) afin d'améliorer les pratiques pr ofessionnelles et éviter les
récidives . Pour ce faire, le référent convoque ra une réunion du cercle de soins pour analyser les
failles et les freins dans le parcours : les motifs d'hospitalisation , le parcours du patient de l'amont
jusqu'à l'aval ainsi que les moyens à mettre en place pour éviter que cette situation se reproduise.

V.4.d Le sevrage tabagique dans le parcours MPSAT
En cohérence avec la place centrale du tabagisme parmi les causes de la BPCO, le parcours MPSAT
inclut le sevrage tabagique .
D'abord abordé en consultation lors de l'annonce du diagnostic, le sevrage tabagique fait l'objet d'un
échange avec le patient lors du BEP (phase d'évaluation) . L'arrêt du tabac sera mentionné parmi les
objectifs de soins dans le PPCS du patient fumeur . Un adressage en consultation d'addictologie au
sein d e l'Hôpital NOVO pourra en ce sens lui être prescrit en complément .
De plus, le parcours MPSAT inclu t la participation des patients aux séances éducatives de tabacologie .
Celles -ci permettent aux patients e ncore fumeurs et aux patients sevrés d'échanger entre pairs sur
leurs expériences avec le tabac.
Aussi, tout au long du parcours MPSAT , le référent en santé aura pour mission d 'accompagner et
motiver le patient dans sa démarche de sevrage tabagique.
En complément, le sevrage tabagique sera également abordé lors des suivis psychologiques si un tel
accompagnement e st mis en place au cours de la phase de prise en charge renforcée .

V.4.e Sortie du programme
Le patient est inclus dans le dispositif sur la base du volontariat et d'un diagnostic de BPCO. La BPCO
étant une pathologie chronique, la MPSAT propose un accompagnement au long court , avec une
réévaluation régulière des besoins du patient permettant de statuer sur la poursuite ou non de son
accompagnement.
Cependant certains patients peuvent être amenés à sortir du dispositif :
 Sur la base d'un souhait exprimé par le patient : le patient est libre d'exprimer à son référent en
santé son souhait de quitter le programme. Le référent en santé est alors en charge d'en informer
les membres du CS et le coordinateur paramédical de la MPSAT. Si le patient souhaite réintégrer
le dispositif ultérieurement, cela nécessitera de réaliser à nouveau une phase d'inclusion et
évaluation afin de mettre à jour son PPCS conformément à la potentielle évolution de ses besoins ;
 Suite à un changement de vie : un déménagement du patient provoque sa sortie du dispositif.
Une recherche de relais sur le nouveau lieu de résidence sera proposée par l'équipe support ;
 Suite à une évolution de l'état de santé du patient ne lui permettant plus de suivre le parcours
MPSAT : dans l'éventualité où le patien t présente des troubles cogn itifs sévères ne lui permettant
plus de poursuivre le parcours MPSAT, il est sorti du dispos itif et les informations le concernant
sont transmises aux professionnels poursuivant sa prise en charge. De même, si le patient est
admis en soins palliatifs , la MPSAT transmet toutes les informations utiles au service assurant la
prise en charge. A noter que l 'appui collectif proposé par la MPSAT inclut une séance dédiée aux
directives anticipées pour les informer et le s sensibiliser à leur rédaction ; Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 44

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 40
 En cas de non-observance du parcours par le patient : le parcours MPSAT est basé sur la volonté
du patient d e devenir acteur de sa prise en charge. En cas de non-observance du parcours proposé
par le patient malgré des échanges réguliers avec lui, il pourra être convenu d'un commun accord
entre le cercle de soins et le patient d'interrompre la prise en charge de ce dernier ;
 Enfin le décès du patient reste bien entendu la raison principale de sortie du dispositif.

V.5 ORGANI SATION DE LA PRISE E N CHARGE / INTERVENTION
V.5.a Focus sur la place de la kinésithérapie dans le dispositif
Les prestations de soins auprès d'un masseur -kinésithérapeute sont prises en charge dans le droit
commun. Par conséquent, dans le cadre de la MPSAT, seule l'intervention du masseur -
kinésithérapeute pour l'évaluation initiale (phase d'évaluation) est prise en charge par un forfait. S'il
s'avère, à l'issue de cette évaluation et en concertation avec le médecin traitant et/ou le pneumologue,
que le patient nécessite des séances de réadaptation respiratoire par un masseur -kinésithérapeute,
celles -ci seront prises en charge classiquement par l'Assurance Maladie . Cette primo -évaluation reste
néanmoins indispensable pour l'établissement du PPCS pour le parcours MPSAT.
Au même titre que les autres professionnels de santé, les masseurs -kinésithérapeutes peuvent
également intervenir au sein de la MP SAT en tant qu'animateur de séances d'ETP ou en tant que
référent s en santé .

V.5.b Organisation de l'appui éducatif (séances éducatives )
V.5.b.1 Animation des séances éducatives
Les séances éducatives sont animées par un binôme Ville-Hôpital sur une durée de 2h. Les animateurs
de ces séances sont des professionnels du territoire mobilisés sur la base du volontariat. A noter que
l'ensemble des animateur s de ces séances devront au préalable participer une formation certifiante
de 40 heures pour animer des séances d'ETP51. Le financement de cette formation est prévu dans la
partie financement du présent cahier des charges.
A l'issue de chaque séance , les animateurs devront rédiger un compte -rendu de l'atelier ainsi que des
comptes -rendus individuels pour chaque patient , intégrés dans le SI. Ce temps de travail
complémentaire, estimé au total à 1h30, sera rémunéré dans le cadre des forfaits.

V.5.b.2 Comités éducatifs et création de séances éducatives
Les comité s éducatif s sont organisés par spécialité (médecine, diététique…) et sont composés de
l'ensemble des animateurs de s séances éducatives concernées .
Le pilotage est assuré par un responsable désigné au sein du groupe, renouvelé chaque année afin de
ne pas mobiliser de façon trop importante les professionnels .
Ces comités assurent deux missions :
 La conception d e nouveaux sujets de séances,
 Le suivi des séances éducatives déjà mis es en œuvre.




51 Se référer à la partie V.6 : Formation, communication et information . Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 45

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 41
i. Conception de nouveaux sujets de séances éducatives
Tout membre d'un comité peut soumettre une nouvelle idée de sujet pour une séance éducative . Le
responsable du comité organise alors une réunion par visioconférence visant à produire une trame d e
séance , en suivant un protocole et une grille . Les membres du comité ont également la charge de la
formation des animateurs à ce nouvel atelier.
A noter que des membres de l'équipe support MPSAT (coordinateur médical, paramédical…)
participent à ces réunions pour en assurer le suivi . Le coordinateur médical assurera
systématiquement une validation du nouveau sujet avant son déploiement effectif auprès des
patients.
Sur l'ensemble de l'expérimentation, l'objectif fixé par le porteur en termes de conception de
nouveau x thème s de séance s éducativ es est le suivant :
Année d'expérimentation 1 2 3 4 5 Total
Nombre de sujets de séances éducatives 11 2 2 2 2 19

Ainsi chaque année, l'expérimentation visera à créer 2 nouveaux sujets de séances éducatives , à
l'exception de la 1ère année qui requiert la création de 11 thèmes différents pour répondre aux besoins
des différents patients .

ii. Suivi des séances éducatives
Les comités éducatifs sont également responsables du suivi des séances éducatives . A l'aide des
comptes -rendus rédigés par les animateurs et les patients , ils évaluent le s séances éducatives et en
adaptent la trame ou la réalisation concrète. Ce suivi est laissé à la discrétion du responsable du comité
qui choisit la fréquence des réunions de comités.

V.5.c Congrès annuel MPSAT
Pour favoriser une homogénéité des pratiques professionnelles au sein de la M PSAT et le partage
d'expérience s entre professionnels , la MPSAT organisera annuellement un congrès réunissant
l'ensemble de ses mem bres . Les différents sujets abordés en séances éducatives seront présentés,
ainsi que leur succès auprès des patients. Ce con grès permettra également d'échanger autour du rôle
de réf érent en santé, de la coordination de parcours par le cercle de soins, de l'utilisation du SI et de
faire le point sur les difficultés rencontrées tout au long de l'expérimentation par les partenaire s.
Ce congrès sera aussi une opportunité pour renforcer le s liens entre acteurs de santé et permettre des
rencontres pluriprofessionnelles .
Il se tiendra sur le territoire NOVO , sur une journée, et sera organisé en collaboration avec les
partenaires du territoire (collectivités locales, CPTS, MSP, etc.)

V.5.d Articulation avec les autres dispositifs du territoire
V.5.d.1 Articulation avec les CPTS
Le territoire d'expérimentation couvre l'ensemble du territoire NOVO sur lequel 3 CPTS sont
actuellement actives (basées à Magny -en-Vexin, Cergy et Saint -Ouen l'Aumône).
A ce jour, ces CPTS sont des partenaires privilégiés du projet MPSAT et elles ont toutes fait le choix
d'intégrer ce projet dans leurs axes de travail. La MPSAT s'inscrit en effet dans une logique d e
partenariat avec les CPTS sur le volet notamment de l'identification des professionnels de santé pour
compléter les CS des patients et/ou dans la réorientation des patients non encore diagnostiqués. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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':
E

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 42
A l'inverse, le projet MPSAT permettra de fluidifier l a prise en charge des patien ts souffrant de BPCO
et donc faciliter l'accès des médecins traitants aux médecins hospitaliers notamment pour un avis
spécialisé ou une prise en charge en urgence.

V.5.d.2 Articulation avec les DAC
La MPSAT et les DAC interviennent e n complémentarité auprès des patients souffrant de BPCO.
En effet, les coordinateurs de parcours complexes des DAC, après évaluation des besoins, coordonnent
la mise en place des aides humaines et sociales à domicile. La MPSAT ne se substitue pas à cette
mission dans la mesure où ses membres n'ont pas la capacité de coordonner la mise en place d'aides
à domicile, l'ouverture de droits sociaux, les demandes d'aides techniques et matérielles à domicile,
etc. Le référent en santé est capable de repérer ces be soins ; puis d'orienter vers le DAC.
A l'inverse, ces coordinateurs de DAC ne sont pas formés à la spécificité clinique de la BPCO comme
les référents en santé, ou encore à l'appui éducatif de ces patients. Ils pourront donc de leur côté
orienter les patie nts vers la MPSAT pour obtenir un soutien du référent sur le suivi clinique et éducatif
du patient.

V.5.d.3 Articulation avec le PRADO
Le PRADO continuera son partenariat avec l'hôpital en sécurisant les sorties d'hospitalisation. La
MPSAT ne se soustrait pas à ce programme de retour à domicile et à ses prestations. Au contraire, ce
partenariat facilitera d'autant mieux les retours à domicile précoces, le cercle de soins étant déjà
identifié par la MPSAT dès l'entrée du patient à l'hôpital.

V.6 FORMATION , COMMUNICAT ION ET INFORMATION
V.6.a Formation des membres de la MPSAT
V.6.a.1 Formation des référents
Le rôle de référent en santé étant novateur dans le parcours de soins des patients BPCO, une formation
spécifique sera conçue et délivrée aux professionnels souhaitant endosser ce rôle.
Cette formation sera dispensée directement à l'hôpital NOVO par des partenaires hospitaliers et
libéraux impliqués dans le projet. D'une durée de 2 à 3 jours, cette formation courte permettra de
cibler les éléments suivants :
 Renforcement des connai ssances cliniques sur la BPCO ,
 Repérage des signes d'exacerbation aiguë ,
 Connaissance du maillage professionnel territorial ,
 Réalisation d'un bilan éducatif partagé ,
 Sensibilisation à l'entretien motivationnel ,
 Sensibilisation à l'existence et l'accompag nement du patient dans la mise en œuvre des
ordonnances anticipées
Par ailleurs, au -delà de la formation spécifique au rôle de référent en santé , les référents pourront
suivre la formation à l'éducation thérapeutique du patient (détaillée ci -après).

V.6.a.2 Forma tions des animateurs à l'animation des séances éducatives
Tout professionnel souhaitant assurer le rôle d'animateur de séance s éducative s devra participer au
préalable à la formation classique à l'éducation thérapeutique de 40 heures . Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 43
Pour les libéraux, c ette formation certifiante est proposée par la Fondation Léonie Chaptal située à
Sarcelles , partenaire du projet. Les personnels hospitaliers pourront quant à eux être formés
directement par l'hôpital, par le référent ETP de l' établissement habilité à prodiguer cette formation .
La MPSAT financera la formation de chacun de ces professionnels, à hauteur de 450 € par personne .

V.6.b Communication auprès des professionnels de santé du
territoire
Objectif : Créer une dynamique MPSAT sur le territoire pour les pro fessionnels
Au-delà de l'objectif de coordination des parcours, la MPSAT vise à favoriser un décloisonnement entre
les acteurs de la ville et de l'hôpital sur l'ensemble du territoire NOVO . Ce projet comporte un réel
enjeu de co mmunication auprès des profe ssionnels de santé .

Plusieurs actions de communication seront ainsi mises en œuvre au cours de l'expérimentation :
 Rencontre s des professionnels de santé et échange s directs sur l a MPSAT, en participant aux
assemblées générales des CPTS partenaires et aux différents groupes de travail proposés dans le
cadre des contrats locaux de santé,
 Sensibilis ation d es professionnels au repérage des patients atteints de BPCO lors de soirées
thématiques et à l'aide de supports papiers ,
 Organis ation des comités éd ucatifs et d'un congrès annuel favorisant l'échange de bonnes
pratiques entre les professionnels de santé,
 Constitu tion d' un annuaire recensant tous les professionnels de santé de la MPSAT à disposition
de tous ,
 Création d'un s ite internet dédié en lien av ec les outils institutionnels déjà existants

V.7 TERRAIN D 'EXPERIMENTATION
L'objectif de la MPSAT est d'être présente sur l'ensemble du territoire NOVO .
A l'aide des données fournies par l'Hôpital NOVO, la répartition géographique de la provenance de s
patients ayant été hospitalisés pour BPCO a pu être étudiée . Des territoires clés ont été identifiés :
Persan, Beaumont -sur-Oise, Pontoise, Cergy, Jouy -le Moutier, Magny -en-Vexin , Saint -Ouen l'Aumône .
Ces éléments confirment que l'ensemble du territoire No rd-Ouest Val d'Oise est concerné par le projet.
Par ailleurs, les partenariats déjà établis avec les CPTS, les mairies via les contrats locaux de santé et
les maisons de santé viennent faciliter le déploiement dans les communes suivant es : Saint -Ouen
l'Aum ône, Persan , Asnières -sur-Oise , Eragny -sur-Oise , Cergy , Magny -en-Vexin , Pontoise .
Les professionnels de santé de ces territoires, d'ores et déjà membres de la MPSAT , participeront à
l'identification des premiers patients potentiels , à leur suivi ainsi qu'à la fourniture de locaux pour
organiser les séances éducatives .

V.8 DUREE DE L 'EXPERIMENTATION
L'expérimentation est envisagée pour une durée de 5 ans , avec un semestre d 'amorçage et 4,5 ans à
compter de la première inclusion .
La date limite d'inclusion sera fixée au dernier jour du 1er semestre de l'année 4 (soit 7ème semestre
d'expérimentation) afin de permettre au x dernier s patient s inclus de bénéficier des 3 phases prévues
du parcours : évaluation, prise en charge renforcée et suivi de routine . Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 48
P Phase d'évaluation

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 44

Figure 9 : Calendrier prévisionnel de l'expérimentation MPSAT
Une clause de revoyure à 3 ans est prévue pour prendre en compte les évolutions du droit commun,
notamment s'agissant des parcours coordonnés renforcés issus des expérimentations article 51
portant sur la réhabilitation respiratoire . Il pourra ainsi être envisagé alors des adaptations du cadre
organisationnel et du modèle économique.

V.9 PILOTAGE , GOUVERNANCE ET SUIV I DE LA MISE EN ŒUVR E
Le pilotage de l'expérimentation MPSAT sera assuré à travers plusieurs in stances :
 Un Comité de Pilotage,
 Un Comité Technique ,
 Des assemblées MPSAT.

V.9.a Le Comité de pilotage
Le pilotage de l'expérimentation sera assuré par un comité de pilotage (COPIL) qui aura pour objectif
de suivre le déploiement du projet sur les plans organisationnels et budgétaires et de s'assurer de la
cohérence / l'articulation du dispositif avec les diverses politiques publiques existantes sur le territoire.
Il se réunira deux fois par an, en présentiel et/ou visioconférence et sera composé de :
 L'équipe support constituée du coordonnateur médical, du coordonnateur paramédical, du chef
de projet et du secrétaire MPSAT,
 Un membre de la direction de l'Hôpital NOVO,
 Les représentants des partenaires :
 Un représentant de chaque CPTS,
 La coordinatrice de CoordETP 95
 Le directeur médical du DAC Coordinov
 Un médecin pneumologue de l'hôpital NOVO ,
 Un représentant de l'Agence régionale de santé IDF .


V.9.b Le Comité Technique
Le comité technique se réunira autant de fois que nécessaire pour assurer la gestion qu otidienne de la
MPSAT et préparer les comités de pilotage. Il aura la responsabilité de restituer, à chaque COPIL, un
état des lieux des dernières avancées du dispositif et des problématiques rencontrées.
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 49

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 45
Il sera composé de :
 L'équipe support constituée du coordonnateur médical, du coordonnateur paramédical, du chef
de projet et du secrétaire MPSAT,
 Les représentants des partenaires :
 Un représentant de chaque CPTS (4) : un médecin généraliste, un infirmier, un masseur -
kinésithérapeute et un pharmacien
 Un diététicien libéral,
 Un psychologue libéral,
 La trésorière de l'association sport -santé ex -aequo ,
 Le référent ETP de l'hôpital NOVO ,
 Un médecin pneumologue de l'hôpital NOVO .

V.9.c Assemblée annuelle ouverte
La gouvernance de la MPSAT se veut la plus horizontal e possible. Le lien entre la ville et l'hôpital est
un aspect clé du projet . Ainsi il est primordial que ses membres aient un droit de regard sur le
déploiement du dispositif. Cette gouvernance horizontale sera définie par le règlement intérieur
régissant la MPSAT et via les conventions de financement liant l'hôpital aux professionnels libéraux.
Une assemblée annuelle ouverte à l'ensemble des partenaires permettra de communiquer sur
l'avancée du projet et d'échanger sur les points à améliorer.

VI LES OUTILS NECESSAIRES A L'EXPERIMENTATION
VI.1 LES OUTILS DE LA PRIS E EN CHARGE PATIENT
VI.1.a Les outils non numériques
Les outils non numériques de la MPSAT seront :
 Les documents de communication du projet : flyers , affiches ;
 Les outils d'aide à l'orientation des patients : guide de repérage des patients, formulaire
d'orientation ;
 Les documents à destination des patients inclus dans le dispositif : charte MPSAT, formulaire
de consentement, questionnaires de satisfaction, etc. ;
 Les documents à destination des professionnels intervenants dans le dispositif : charte MPSAT,
conventions pour les libéraux, conventions pour les structures, questionnaires de satisfaction ;
 Les outils à disposition des professionnels en charge du parco urs patient : BEP, conducteurs
pédagogiques et outils des séances éducatives, compte s-rendu s type des séances éducatives
et des réunions du cercle de soins , etc. ;
 Les supports issus des comités éducatifs et congrès annuels, favorisant le partage de bonnes
pratiques entre les professionnels .

VI.1.b Les outils numériques
Les outils numériques seront :
 Le système d'informations de la MPSAT et les données associées,
 L'annuaire recensant tous les professionnels de santé de la MPSAT à disposition de tous,
 L'ensemble des documents de travail précités intégrables ou téléchargeables dans le SI

Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 50
@ .=B

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 46
VI.2 LE SYSTEME D 'INFORMATION (SI) GENERAL DE L 'EXPERIMENTATION
Le système d'information (SI) de la MPSAT sera basé sur les outils régionaux déjà existants . Un
développeme nt spécifique à minima est prévu pendant la période des 6 mois de construction du
projet.
Ce SI devra être un outil intuitif permettant la coordination ville -hôpital du parcours MPSAT avec des
fonction s clés telle s que listées ci -après.
Ce SI devra répondre aux problématiques techniques suivantes :
 Interopérabilité ,
 Utilisation possible via une a pplication smartphone ,
 Possibilité de créer des n iveau x d'accès selon profils d'utilisateur (professionnels à différents
niveaux, patients, administrateurs) ,
 Possibilité de remplir, d'imprimer et d' extraire au format PDF les formulaires MPSAT ,
 Fonctionnalité « Agenda personnel du patient »,
 Possibilité de dépôt de pièces jointes (comptes -rendus des RCS, des entretiens, des séances
éducatives, etc.) ,
 Fonctionna lité d'a lerte pour prévenir le CS en cas d' hospitalisation notamment ,
 Liens vers le site internet MPSAT .

Sur le plan de la gestion de la MPSAT, le SI devra permettr e de disposer de :
 Cartographie s et géolocalisation des domiciles des patients et des antennes MPSAT pour
l'organisation des séances éducatives,
 Fonctionnalité d'analyse et d'extraction des données de suivi d'activité et des indicateurs utiles
à l'évaluation de l'expérimentation ,
 Agenda global de gestion des interventions MPSAT par l'équipe support,
 Conducteurs pédagogiques pour l'animations des séances éducatives,
 Comptes -rendus de séances éducatives et q uestionnaires de satisfaction animateurs ,
 Emargement s de présence aux séances éducatives et aux consultations cliniques ,
 Suivi des entretiens par les référents en santé,
 Annuaire des professionnels,
 Evaluation des séances éducatives par les patients,
 Suivi des financements et rémunérations .

VI.3 OBLIGATIONS REGLEMENT AIRES ET RECOMMANDAT IONS DE BONNES PRATI QUES EN
MATIERE DE SI ET DES DONN EES DE SANTE A CARAC TERE PERSONNEL
La mise en place du SI fera l'objet d'une déclaration à la CNIL et d'un travail de sécurisation des données
coordonné par le délégué à la protection des données de l'hôpital NOVO.
Les données de santé seront notamment héb ergées sur un serveur agréé et sécurisé.

VII INFORMATIONS RECUEIL LIES SUR LES PATIENT S INCLUS DANS
L'EXPERIMENTATION
Les données recueillies dans le cadre de l'expérimentation MPSAT seront :
 Les données d'identification ainsi que les coordonnées des patients,
 Les données administratives concernant le parcours MPSAT du patient, Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 51

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 47
 Les données sur le plan social ,
 Les données d'identification et de contact du cercle de soins du patient,
 Les données d'identification des professionnels du cercle de soins des patients,
 Les données médicales du patient,
 Les données d'évaluation initiale puis annuelles du patient,
 Les données du PPCS,
 Les indicateurs d'évaluation et de suivi des parcours nécessaires à l'évaluation du dispositif ,
 Les données nécessaires à la facturation .

Les données nécessaires à la facturation sont toutes les données de suivi des parcours des patients , à
savoir :
 Le NIR du patient , numéro de sécurité sociale et sa date de naissance ,
 La date des soins, des séances éducatives, des BEP, des entretiens avec l e référent en santé et des
réunions du cercle de soins ,
 Le numéro d'Assurance Maladie ou FINESS du professionnel qui réalise l'activité ou le soin .

Ces données sont nécessaires et à remonter mensuellement sur la plateforme facturation Article 51
de la CN AM (au plus tard le cinquième jour calendaire du mois) afin de verser les financements
adéquats liés aux forfaits MPSAT aux acteurs. Elles seront collectées via les professionnels intervenants
et/ou l'équipe support et remontées par le chef de projet.
Ces données pourront être extraites du système d'information de la MPSAT .
L'annexe 5 fait figurer une liste plus détaillée des données recueillies sur les patients.

VIII FINANCE MENT DE L'EXPE RIMENTATION
VIII.1 MODALITES DE FINANCEM ENT DE LA PRISE EN C HARGE PROPOSEE
Le modèle de financement proposé pour le dispositif MPSAT est une succession de forfaits
complémentaire s aux séquence s de soins du droit commun . Il comprend des actes déjà nomenclaturés
dans le droit commun (évaluation réalisée par le kinésit hérapeute, consul tation psychologue avec le
dispositif « Mon soutien psy » selon un nombre limité de séance s remboursées par année civile) , ainsi
que des prestations hors panier de soins, pour lesquelles une dérogation à la nomenclature est
nécessaire.
Les besoins de finan cement sont constitués de deux catégories de dépenses :
 Les dépenses de prestatio ns de santé et de coordination ;
 Les dépenses d'amorçage devant être mises en œuvre avant le recrutement des premiers
patients et d'ingénierie, induites par le pilotage et le suivi de l'expérimentation .


VIII.1.a Les dépenses de prestations de santé et de coordination
: forfaits destinés aux patients
Sont prévus des forfaits correspondant à chaque phase de l'accompagnement d u patient. Leur
montant est essentiellement déterminé par les prestations des professionnels de santé et le coût
précis de la coordination pour chacune des phases.
Nature des dépenses intégrées aux forfaits : Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 52

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 48
 Temps d'intervention et de coordination des pr ofessionnels salariés du dispositif : équipe support
 Rémunération des actes et prestations réalisés par les professionnels de santé libéraux ou salariés
partenaires intervenant dans le parcours MPSAT : psychologue s, diététicien s, médecins traitants,
éduca teur s APA, kinésithérapeutes, etc.



Coûts unitaires brut chargés
Coût horaire brut chargé des prestations des professionnels de santé :
 Entretiens de suivi du référent en santé  60€/h par professionnel, soit 30€ pour un
entretien de suivi de 30 min.
 Professionnels du cercle de soins lors des RCS  60€/h par professionnel tout profil
confondu , soit 30 € /professionnel/ RCS de 30 min.
 Professionnels lors des BEP :
o le médecin traitant  80 €/h soit 80€ pour un BEP d'une heure
o le référent en santé  60 €/h soit 60€ pour un BEP d'une heure
 Evaluations et consultations cliniques :
o EAPA et Kinésithérapeutes  44€/h soit 59 € pour une évaluation d'1h20 et adhésion
annuelle de 150 € /patient pour les séances d'APA (Maison sport -santé)
o Diététicien  44€/h soit 59 € pour une évaluation d'1h20
o Psychologue  44€/h soit 59 € pour une évaluation d'1h20
 Séances éducatives collectives (construction ou animation) :
o Professionnel libéral  50€/h par séance pour 10 patients soit 5€/h/patient
o Professionnel hospitalier  50€/h par séance pour 10 patients soit 5€/h/patient

Coûts annuel brut chargé des rémunérations de l'équipe support salarié e :
 Coord onnateur médical  130k€ pour 1 équivalent temps plein soit 13k€ pour 0,10 ETP
 Coordonnateur paramédical  65k€ pour 1 ETP
 Secrétaire médicale  51k€ pour 1 ETP soit 40,8k€ pour 0,8 ETP

Le modèle économique repose sur trois types de forfaits, dont deux sont déclinés en sous -forfait
selon le stade de la BPCO du patient :
‐ Un forfa it « évaluation », sur 6 mois, couvrant les frais liés à l'évaluation des patients au moment de
leur inclusion dans le dispositif
‐ Un forfait « prise en charge renforcée », sur 12 mois décliné en 3 sous -forfaits selon le stade de
sévérité du patient, couv rant les frais liés au suivi du patient durant cette phase. Ce forfait finance
notamment les entretiens avec le référent en santé , les RCS, les consultations cliniques , le bilan
éducatif partagé et les séances éducatives
‐ Un forfait « prise en charge de routine », sur 12 mois (renouvelable chaque année durant la période
d'expérimentation) et décliné en 3 sous -forfaits selon le stade de sévérité du patient, couvrant les frais
liés au suivi du patient durant cette phase .
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 53

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 49
 Le forfait « Evalua tion » : il s'agit ici d'un forfait semestriel unique , quel que soit le degré de sévérité du patient pris en charge.

Forfait semestriel "évaluation" par patient et degré de sévérité : TOUS STADES
Nature de
l'accompagnement Prestation Intervenant Nombre
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Coût total
par patient Coût total par
nature par patient
Evaluation appui
éducatif Bilan éducatif partagé initial Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
180 € Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
1e séance éducative :
Réunion d'accueil Professionnel libéral 1 4 50 € 200 € 20 €
Professionnel hospitalier 1 4 50 € 200 € 20 €
Evaluation appui
clinique Evaluation activité physique EAPA (stades 1et2) ou Masseur -
kinésithérapeute (stade 3 et 4) 1 1,33 44 € 58,5 € 58,5 €
175,5 € Evaluation diététique Diététicien 1 1,33 44 € 58,5 € 58,5 €
Evaluati on psychologique Psychologue 1 1,33 44 € 58,5 € 58,5 €
Evaluation besoins
de coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 1 0,5 60 € 30 € 30 €
180 € Réunion initiale du cercle de
soins Médecin traitant 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Référent en santé 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Professionnel du CS 1 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Professionnel du CS 2 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Professionnel du CS 3 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Coût total du forfait par patient 535,5 € Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 54
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 Le forfait « prise en charge renforcée » : intègre toutes les actions nécessaires au suivi du parcours du patient durant 12 mois de prise en charge renforcée.
Ce forfait est décliné en trois sous -forfaits selon le degré de gravité du patient.


Forfait annuel "prise en charge renforcée" par patient : STADES 3 et 4 sans O2
Nature de
l'accompagnement Prestation Intervenant Nombre annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 8 4 50 € 1 600 € 160 €
460 € Professionnel hospitalier 8 4 50 € 1 600 € 160 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Appui clinique Enveloppe "soins" EAPA (stades 1et2) ou Masseur -
kinésithérapeute (stade 3 et 4) 1 n.a. adhésion
annuelle 150 € 150 € 502 €
Diététicien et/ou Psychologue 8 1 44 € 352 € 352 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 6 0,5 60 € 180 € 180 €
780 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Référent en santé 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 1 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 2 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 3 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Coût du sous -forfait 1 742 € Forfait annuel "prise en charge renforcée" par patient : STADES 1 et 2
Nature de
l'accompagnement Prestation Intervenant Nombre annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total p ar
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 8 4 50 € 1 600 € 160 €
460 € Professionnel hospitalier 8 4 50 € 1 600 € 160 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Appui clinique Enveloppe "soins" EAPA (stades 1et2) ou Masseur -
kinésithérapeute (stade 3 et 4) 1 n.a. adhésion
annuelle 150 € 150 € 414 €
Diététicien et/ou Psychologue 6 1 44 € 264 € 264 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 2 0,5 60 € 60 € 60 €
240 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Référent en santé 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Coût du sous -forfait 1114 € Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 55

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 51



 Le forfait « prise en charge de routine » : intègre toutes les actions nécessaires au suivi du parcours du patient durant 12 mois de phase de routine. Ce
forfait a vocation, en cas de généralisation, à être renouvelé tout au long de la vie du patient en accord avec le caractère chronique de la BPCO .

Forfait annuel dit "de routine" : STADES 1 et 2
Nature de
l'accompagnement Prestation Détails du forfait Nombre
annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par
patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 2 4 50 € 400 € 40 €
220 € Professionnel hospitalier 2 4 50 € 400 € 40 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 2 0,5 60 € 60 € 60 €
150 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Référent en santé 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Professionnel du CS 1 0,5 60 € 30 € 30 €
Coût du sous -forfait 370 € Forfait annuel "prise en charge renforcée" par patient : STADES 3 et 4 avec O2
Nature de
l'accompagnement Prestation Intervenant Nombre annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 8 4 50 € 1 600 € 160 €
460 € Professionnel hospitalier 8 4 50 € 1 600 € 160 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Appui clinique Enveloppe "soins" EAPA (stades 1et2) ou Masseur -
kinésithérapeute (stade 3 et 4) 1 n.a. adhésion
annuelle 150 € 150 € 590 €
Diététicien et/ou Psychologue 10 1 44 € 440 € 440 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 8 0,5 60 € 240 € 240 €
840 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Référent en santé 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 1 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 2 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Professionnel du CS 3 4 0,5 60 € 120 € 120 €
Coût du sous -forfait 1 890 € Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 56

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 52

Forfait annuel dit "de routine" : STADES 3 et 4 sans O2
Nature de
l'accompagnement Prestation Détails du forfait Nombre
annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par
patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 1 4 50 € 200 € 20 €
180 € Professionnel hospitalier 1 4 50 € 200 € 20 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 6 0,5 60 € 180 € 180 €
480 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Référent en santé 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 1 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 2 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 3 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Coût du sous -forfait 660 €


Forfait annuel dit "de routine" : STADES 3 et 4 avec O2
Nature de
l'accompagnement Prestation Détails du forfait Nombre
annuel
d'occurrence Durée (en
heures) Coût horaire
brut chargé Coût total par
intervenant Cout total
par patient Coût total par
nature par
patient
Appui éducatif Ateliers éducatifs collectifs Professionnel libéral 1 4 50 € 200 € 20 €
180 € Professionnel hospitalier 1 4 50 € 200 € 20 €
Bilan éducatif partagé
annuel Médecin traitant 1 1 80 € 80 € 80 €
Référent en santé 1 1 60 € 60 € 60 €
Coordination de
parcours Entretiens référent en santé Référent en santé 8 0,5 60 € 240 € 240 €
540 € Réunions cercle de soins Médecin traitant 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Référent en santé 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 1 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 2 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Professionnel du CS 3 2 0,5 60 € 60 € 60 €
Coût du sous -forfait 720 €
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 57

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 53
Par ailleurs, une dotation « support » est également prévu e pour financer les charges fixes et les dépenses de coordination indispensables au
fonctionnement du parcours MPSAT :
Type de
charges Détails Année 1 - Semestre 2 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5
Coût
annuel
brut
chargé Nb /
ETP Coût
total S2 Coût
annuel
brut chargé Nb /
ETP Coût total
annuel Coût
annuel
brut
chargé Nb /
ETP Coût
total
annuel Coût
annuel
brut
chargé Nb /
ETP Coût total
annuel Coût
annuel
brut
chargé Nb /
ETP Coût total
annuel
Charges
équipe
support Coordonnateur médical 130 000 € 0,05 3 250 € 130 000 € 0,10 13 000 € 130 000 € 0,10 13 000 € 130 000 € 0,10 13 000 € 130 000 € 0,10 13 000 €
Coordonnateur
paramédical 65 000 € 0,50 16 250 € 65 000 € 1,00 65 000 € 65 000 € 1,00 65 000 € 65 000 € 1,00 65 000 € 65 000 € 1,00 65 000 €
Secrétaire médicale 51 000 € 0,40 10 200 € 51 000 € 0,80 40 800 € 51 000 € 0,80 40 800 € 51 000 € 0,80 40 800 € 51 000 € 0,80 40 800 €
SOUS -TOTAL 0,95 29 700 € 1,90 118 800 € 1,90 118 800 € 1,90 118 800 € 1,90 118 800 €
Charges
fixes Téléphonie (location) 65 € 2,00 130 € 65 € 2,00 130 € 65 € 2,00 130 € 65 € 2,00 130 € 65 € 2,00 130 €
Imprimante/scanner 550 € 1,00 550 € 550 € 1,00 550 € 550 € 1,00 550 € 550 € 1,00 550 € 550 € 1,00 550 €
Entretien locaux 1 000 € 1,00 1 000 € 1 000 € 1,00 1 000 € 1 000 € 1,00 1 000 € 1 000 € 1,00 1 000 € 1 000 € 1,00 1 000 €
Fournitures / papeterie 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 €
Publicité et publications 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 € 500 € 1,00 500 €
Maintenance site
internet 2 400 € 1,00 1 200 € 2 400 € 1,00 2 400 € 2 400 € 1,00 2 400 € 2 400 € 1,00 2 400 € 2 400 € 1,00 2 400 €
Charges administratives
diverses 10% 388 € 10% 508 € 10% 508 € 10% 508 € 10% 508 €
SOUS -TOTAL 4 268 € 5 588 € 5 588 € 5 588 € 5 588 €
TOTAL Annuel 33 968 € 124 388 € 124 388 € 124 388 € 124 388 €

Le montant total des dépenses de FISS liées au financement des forfaits s'élève à :
BUDGET FISS
Type de charges Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5
Coût Part du
budget Coût Part du
budget Coût Part du
budget Coût Part du
budget Coût Part du
budget
Coordination de parcours 27 000 € 24% 179 160 € 27% 208 620 € 32% 246 060 € 36% 194 100 € 42%
Appui éducatif 27 000 € 24% 183 000 € 27% 189 440 € 29% 212 400 € 31% 143 360 € 31%
Appui clinique 26 334 € 23% 179 002 € 27% 125 128 € 19% 107 572 € 16% 0 € 0%
Dotation support 33 968 € 30% 124 388 € 19% 124 388 € 19% 124 388 € 18% 124 388 € 27%
TOTAL ANNUEL 114 302 € 100% 665 550 € 100% 647 576 € 100% 690 420 € 100% 461 848 € 100%
TOTAL CUMULE 114 302 € 779 852 € 1 427 428 € 2 117 848 € 2 579 696 € Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 54
VIII.1.b Besoin s en crédits d'amorçage et d'ingénierie (CAI)
Les frais liés à la phase de construction du projet :
Une phase d' amorçage permettant la mise en œuvre du projet avant l'inclusion du 1er patient et lors
du démarrage du projet est prévue sur la 1e année . Les financements au regard sont détaillés dans le
tableau ci -dessous.
Crédits d'ingénierie - Année 1
Phase de construction S1
Charges Coût annuel Nombre Coût S1
Chef de projet 85 000 € 0,2 8 500 €
Coordonnateur médical 130 000 € 0,1 6 500 €
Coordonnateur paramédical 65 000 € 1 32 500 €
Adaptation des outils numériques au parcours BPCO 40 000 € 1 40 000 €
Adaptation du site internet 3 500 € 1 3 500 €
Conception ateliers 400 € 9 3 600 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 72 32 400 €
Formation référent (1 pour 10 patients) 450 € 20 9 000 €
Mobilier 700 € 2 1 400 €
PC informatique 900 € 2 1 800 €
Publicité et publications 1 500 € 1 1 500 €
Charges administratives 10% du total des charges 14 070 €
Sous -total 154 770 €
Semestre 2
Charges Coût annuel Nombre Coût S2
Chef de projet 85 000 € 0,10 4 250 €
Coordonnateur médical (mission mise en œuvre du projet) 130 000 € 0,05 3 250 €
Coordonnateur paramédical (mission mise en œuvre du
projet) 65 000 € 0,50 16 250 €
Secrétaire médicale (mission mise en œuvre du projet) 51 000 € 0,40 10 200 €
SI : hébergement de données 24 000 € 1,00 12 000 €
Conception ateliers 400 € 2 800 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 16 7 200 €
Formation référent (1 pour 10 patients) 450 € 20 9 000 €
Sous -total 62 950 €
Total annuel 217 720 €

Ces frais comprennent :
 Le recrutement de l'équipe support pour la mise en œuvre du projet
 Les frais de formation des professionnels (ETP et référents en santé)
 Les frais liés aux outils numériques (SI et site internet )
 Les frais de communication (flyers, affiches, etc.)
 Les frais d'investissement (mobilier, ordinateurs, tec.)
 Les frais liés à la conception des ateliers
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Les frais liés à l'expérimentation :
Les frais liés à l'expérimentation couvrent les frais des années 2 à 5 comme détaillés sur les tableaux
ci-dessous :
Crédits d'ingénierie -Année 2
Charges Coût unitaire Nombre Coût annuel
Chef de projet 85 000 € 0,10 8 500 €
SI : hébergement de données 24 000 € 1,00 24 000 €
Conception ateliers 400 € 2 800 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 16 7 200 €
Formation référent (1 pour 10 patients) 450 € 20 9 000 €
Total annuel 49 500 €

Crédits d'ingénierie - Année 3
Charges Coût unitaire Nombre Coût annuel
Chef de projet 85 000 € 0,10 8 500 €
SI : hébergement de données 24 000 € 1,00 24 000 €
Conception ateliers 400 € 2 800 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 16 7 200 €
Formation référent (1 pour 10 patients) 450 € 10 4 500 €
Total annuel 45 000 €

Crédits d'ingénierie Année 4
Charges Coût unitaire Nombre Coût annuel
Chef de projet 85 000 € 0,10 8 500 €
SI : hébergement de données 24 000 € 1,00 24 000 €
Conception ateliers 400 € 2 800 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 16 7 200 €
Total annuel 40 500 €

Crédits d'ingénierie Année 5
Charges Coût unitaire Nombre Coût annuel
Chef de projet 85 000 € 0,10 8 500 €
SI : hébergement de données 24 000 € 1,00 24 000 €
Conception ateliers 400 € 2 800 €
Formation ETP (2 animateurs / thème / site) 450 € 16 7 200 €
Total Année 5 40 500 €
Total cumulé 393 220 €

Ces frais comprennent :
 Les frais de formation des professionnels (ETP et référents en santé)
 Les frais liés aux outils numériques (SI et site internet)
 Les frais de communication (flyers, affiches, etc.)
 Les frais liés à la conception des ateliers complémentaires

Synthèse des dépenses du FIR :
TOTAL FIR
Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 TOTAL
217 720 € 49 500 € 45 000 € 40 500 € 40 500 € 393 220 €

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VIII.1.c Besoin total de financement
Le besoin de financement de l'expérimentation s'élève à 2 972 916 € sur l'ensemble de sa durée pour l'accompagnement de 700 patients.

Détails des
charges par
année Dotation
support
FISS Coûts
forfaitaires
"Evaluation" Coûts
forfaitaires
"prise en charge
renforcée" Coûts
forfaitaires
"prise en charge
de routine" Coût forfaitaires
(hors dotation) Prestations
dérogatoires ‐
Au titre du FIS S Coûts d'ingénierie -
Au titre du FIR Coût total
annuel Nombre de
patients
inclus
Année 1 33 968 € 80 334 € 0 € 0 € 80 334 € 114 302 € 217 720 € 332 022 € 150
Année 2 124 388 € 133 890 € 407 272 € 0 € 541 162 € 665 550 € 49 500 € 715 050 € 250
Année 3 124 388 € 107 112 € 271 416 € 144 660 € 523 188 € 647 576 € 45 000 € 692 576 € 200
Année 4 124 388 € 53 556 € 271 416 € 241 060 € 566 032 € 690 420 € 40 500 € 730 920 € 100
Année 5 124 388 € 0 € 0 € 337 460 € 337 460 € 461 848 € 40 500 € 502 348 € 0
TOTAL
sur 5 ans 531 520 € 374 892 € 950 104 € 723 180 € 2 048 176 € 2 579 696 € 393 220 € 2 972 916 € 700
TOTAL général 2 972 916 €
Coût total de l'expérimentation FISS+FIR par patient distinct inclus (n=700) 4 247 €
Coût moyen par an par patient de l'expérimentation 849 € Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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VIII.2 FINANCEMENT DROIT COM MUN
Cette expérimentation nécessite des dérogations aux règles de financement du droit commun .
Comme explicité ci -dessus, ces dérogations permettraient de prendre en charge :
 Le financement forfaitaire de consultations non prises en charge ou partiellement prises en
charge par l'Assurance Maladie, auprès de professionnels de ville (psychologue s, diététicien s,
éducateurs en activité physique adaptée ). L'objectif serait en outre de prendre également en
charge les évaluations effectué es par le masseur -kinésithérapeute ,
 Le financement forfaitaire par séquences du parcours (évaluation, prise en charge renforcée,
routine) et la rémunération forfaitaire des professionnels de santé pour la coordination
(réunion du cercle de soins) ,
 Les séances éducatives qui ne sont pas prises en charges dans le cadre de l'Assurance -Maladie .

VIII.3 ESTIMATION DES COUTS DE LA PRISE EN CHARG E ACTUELLE ET DES CO UTS EVITES
Grâce aux données fournies par l'Assuranc e Maladie, les coûts actuels de la prise en charge des
patients atteints de BPCO ont pu être estimés.
Ces données portent sur l'ensemble des assurés du département prenant les traitements
médicamenteux spécifiques de la BPCO sur le territoire a permis d'obtenir les résultats suivants (n=12
979 patients) :
Type de charges Coût total 2020 de la BPCO Coût moyen annuel par patient BPCO
Etablissement de santé 54 298 304 € 4 183 €
Pharmacien 32 021 465 € 2 467 €
Médecin 8 492 040 € 654 €
Infirmier 4 984 236 € 384 €
Masseur Kinésithérapeute 2 165 452 € 166 €
Laboratoire 2 410 260 € 185 €
Total 104 371 757 € 8 039 €
* Les coûts "Autres" (dentistes, pédicures, etc.) n'ont pas été pris en compte car non liés à la BPCO.
Le coût total moyen annuel (incluant également les soins non relatifs à la BPCO) est donc,
actuellement, de 8 039 € par patient BPCO dans le Val d'Oise . Le coût total de la prise en charge
MPSAT est quant à lui estimé à 853 € par patient et par an .
Au-delà des bénéfices thérapeutiques attendus pour les patients, la prise en charge MPSAT pourrait
permettre d'éviter / réduire certains coûts pour l'Assurance -Maladie de plusieurs manières :
 En réduisant les coûts liés aux exacerbations et aux hospitalisations des patients BPCO :
moindre fréquence des exacerbations, moindres passages aux urgences grâce à l'éducation
thérapeutique, repérage précoce des exacerbations , moindre passage aux stades III et IV de la
maladie etc.
 En réduisant les coûts liés aux traitemen ts médicamenteux et à la consommation de tabac :
grâce à l'éducation thérapeutique et au suivi coordonné des patients, une meilleure
prévention des comportements à risque pourra être obtenue Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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 En améliorant le dépistage des patients BPCO, actuellement sous -diagnostiqués : le
programme MPSAT permettra de mieux faire connaitre cette pathologie aux professionnels
de santé et patients, et ainsi de faciliter les dépistages.

A titre indicatif, un programme similaire d'accompagnement du patient au Canada [RiskAnalytica,
2016] aurait réussi à faire baisser le taux d'hospitalisation des patients BPCO de 77 % et les admissions
aux urgences de 78 %. Si l'on prend pour hypothèse une diminution supérieure à 40 % des coûts
moyens par an par patient grâce à la MPSAT, ce programme permettrait à l'Assurance Maladie
d'économiser près de 4 000 euros par an pour chaque patient suivi pour une BPCO.

IX EVALUATION DE L'EXPER IMENTATION
L'évaluati on de l'expérimentation sera réalisée par une équipe externe au projet et supervisée par
la Cellule d'évaluation (CELEVAL) pilotée par la DREES et la Cnam. La méthodologie de l'évaluation
sera élaborée par cette équipe dans le cadre d'échanges répétés avec les porteurs et la CELEVAL .
L'évaluation d u dispositif MPSAT devra permettre de mesurer les bénéfices (directs et indirects)
générés par l'expérimentation sur les patients inclus , les professionnels impliqués , ainsi que les
impacts sur l'organisation du système de santé et la santé publique.
Il s'agira d'évaluer notamment la mise en œuvre opérationnelle du dispositif et le fonctionnement de
la coordination proposée par le dispositif MPSAT pour assurer le bon déroulement des parcours de
patients souffrant de BPCO , en particulier sur les aspects suivants :
 La mise en œuvre opérationnelle du dispositif et les éventuelles difficultés rencontrées
(montée en charge, moyens mobilisés, recrutement des professionnels pour participer au
disposit if, formations et outil SI développ é, etc.),
 L'inclusion des patients en lien avec les objectifs fixés par le cahier des charges (dont
volumétrie de patients inclus, typologies de patients inclus , couverture du territoire (…),
 La structuration de la coordi nation proposée en identifiant ou le cas échéant en complétant le
cercle de soins pluridisciplinaire existant et en organisant des échanges réguliers entre les
professionnels , ainsi que la mise en œuvre du parcours Ville -Hôpital partagé (…) ;
 La mise en œuvre effective du rôle de référent proposé pour chaque patient, qui intervient en
tant que « personne ressource » et favorise la prise en compte de l'environnement
psychosocial du patient , et plus largement les évolutions des pratiques et la mon tée en
compétence des professionnels apportés par le dispositif ;
 La pertinence et la soutenabilité du modèle économique proposé par l'expérimentation ;
 Les résultats et les améliorations positives apportées par le dispositif par rapport aux prises en
char ges existantes sur l es parcours des patients atteints de BPCO et in fine concernant
l'amélioration de leur santé (gain en autonomie notamment) et de qualité de vie ainsi que
pour les aidants . L'utilité et les bénéfices perçus par les patients inclus ainsi que leur adhésion
au dispositif et leur acceptation de la prise en charge pourront être analysés .

Enfin , la durabilité et la reproductibilité d'un tel dispositif sur d'autres territoires et à plus large échelle
(territoire national) seront également approfondies dans le cadre de l'évaluation finale du dispositif .
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 59
IX.1 INDICATEURS DE RESULT ATS ET D'IMPACTS
L'évaluation de l'expérimentation sera réalisée par une équipe externe au projet et supervisée par
la Cellule d'évaluation (CELEVAL) pilotée par la DRE ES et la Cnam. La méthodologie de l'évaluation
sera élaborée par cette équipe dans le cadre d'échanges répétés avec les porteurs et la CELEVAL.
Objectif opérationnel 1 : Un parcours de soins personnalisé, en proximité, adapté au long court et
favorisant l 'autonomie de chaque patient BPCO
Inclusion des patients dans le
dispositif MPSAT en lien avec les
objectifs fixés par le cahier des
charges - Nombre d'inclusions : total, par secteur, par stade de
sévérité et par forfait
- Nombre de patients différents inclus versus nombre
d'inclusions totales
- Typologie des patients : profils socio -professionnel,
sévérité de la maladie, comorbidités, etc.
- Typologie et nombre de proches aidant inclus
- Part des patients ayant bénéficié d'un forfait complet
(pour chacun des 3 forfaits)
- Durée moyenne des suivis MPSAT : phase de routine
renouvelées ou ré -inclusions
Expérimenter un parcours
éducatif et de soins personnalisé
selon le niveau de sévérité de la
BPCO, à proximité du domicile
du patient Parcours éducatif
- Nombre de sé ances éducatives effectivement mises en
place et taux de participation
- Nombre d'animateurs de séances éducatives
- Nombre d'animateurs formés dans le cadre de la MPSAT
pour les séances éducatives
- Nombre de patients n'ayant pas réalisé le nombre
d'ateliers éducatifs prévus lors de l'année de prise en
charge renforcée
Parcours de soins personnalisés et en proximité
- Nombre de professionnels impliqués dans la mise en
œuvre des soins cliniques par profession
- Nombre de patient n'ayant pas réalisé les soins cliniq ues
prévus dans le cadre du PPCS sur l'année de prise en
charge renforcée , type de soins concernés et motifs
- Nombre de patients inclus fumeurs et adressés vers un
tabacologue
- Origine géographique des patients , éventuels lieux non
couverts au niveau du territoire d'intervention
- Perception par les patients inclus et les professionnels
impliqués des bénéfices apportés et freins éventuels
concernant l 'ensemble du parcours MPSAT proposé :
notamment concernant le rythme prévu par phase
(évaluation / suivi renforcé / suivi de routine) et les
interventions déclinées selon le niveau de sévérité
Proposer un référent pour
chaque patient : « personne
ressource » qui favorise la prise
en compte de l'environnement
psychosocial du patient et la
coordination ville -hôpital - Typologie et nombre de professionnels assumant le rôle
de référent (médecin traitant, IDE, pharmacien…)
- Nombre moyen de patients par référent
- Nombre de professionnels formés au rôle de référent
- Nombre de sollicitations du référent en santé par le
patient / Nombre d'entretiens avec le référent par patient
(par stade et par phase) Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 60
- Nombre de RCS déclenchées par le référent suite à une
aggravation de l'état du patient
- Satisfaction et bénéfices perçus par les patients inclus
et les professionnels impliqués dans le cercle de soins et
les professionnels ayant assuré ce rôle vis-à-vis du rôle, de
la mise en œuvre concrète et de la pertinence du référent
dans le parcours
Rendre le patient acteur de son
parcours de soins par
l'appropr iation des savoirs et
compétences et sa participation
aux réunions de son cercle de
soins - Nombre de patients ayant effectivement suivi les 25
séances APA lors de l'année de prise en charge renforcée
- Nombre de patients ayant participé aux réunions du cercle
de soins
- Nombre de patients ayant atteint l'objectif de sevrage
tabagique
- Satisfaction et « expérience » des patients vis-à-vis de
l'accompagnement par le dispositif
- Nombre et motifs de sortie du dispositif
- Taux de décrochage par étape du parcours : phase
d'évaluation / prise en charge renforcée / routine
- Nombre de patients « perdus de vus »
- Nombre de patient dont les proches / aidants ont
effectivement participé à la séance éducative dédiée et
niveau de satisfaction de ces derniers

Objectif opérationnel 2 : Une coordination pluridisciplinaire Ville-Hôpital et un décloisonnement des
acteurs
Structurer la coordination en
identifiant ou le cas échéant en
complétant le cercle de soins
pluridisciplinaire existant et en
organisant des échanges
réguliers - Nombre de professionnels du cercle de soins impliqués
dans le dispositif et prof ession
- Nombre de patients inclus dans le dispositif disposant déjà
d'un cercle de soins complet
- Nombre de patients pour lesquels la MPSAT a permis de
complét er le cercle de soins existant
- Nombre de patients inclus mais bénéficiant d'un cercle de
soins incomplet et pour lequel la MPSAT n'a pu trouver le
professionnel adapté au besoin
- Nombre de patients inclus qui n'avaient pas de médecin
traitant lors de l'inc lusion
- Nombre de patients non inclus faute de cercle de soins
identifié
- Nombre de RCS organisé es, participants, modalités
d'organisation (à distance) et moyens mobilisés
- Nombre de PPCS formalisés
- Expérience des professionnels impliqués et des patients
inclus vis-à-vis de la coordination mise en place (dont RCS)
et bénéfices perçus
- Nombre de patients ayant bénéficié d'une analyse patient
traceur à la suite d'une exacerbation
Proposer un parcours Ville -
Hôpital partagé et favoriser les
échanges de bonnes pratiques - Nombre de rencontres avec les professionnels de santé du
territoire
- Nombre de professionnels libéraux partenaires : total, par
profession et par secteur Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 61
entre les acteurs de santé du
territoire - Nombre et typologie de structures partenaires
- Nombr e d'actions de sensibilisation des professionnels de
territoire (soirées thématiques…)
- Nombre et typologie des professionnels adresseurs
- Nombre de comités réunis et de séminaires réalisés avec
typologie et nombre de participants
- Nombre de professionnels fi gurant dans l'annuaire
- Nombre de professionnels utilisant l'outil SI partagé ville-
hôpital adapté au parcours MPSAT
Adopter un mode de
gouvernance souple et
horizontale incluant des
membres de la MPSAT avec une
représentation suffisante de
chaque typologie de
professionnels / structure - Nombre et typologie de professionn els impliqués
- Nombre de Comité de pilotage organisés
- Nombre de comités techniques organisés
- Nombre d'assemblées annuelles ouvertes ayant été
organisées sur la durée de l'expérimentat ion, et taux de
participation

Objectif opérationnel 3 : Un nouveau modèle de financement
Un nouveau modèle de
financement / - Consommation des forfaits selon le niveau de sévérité
- Coût total & par poste de dépense de la prise en charge
du patient BPCO
- Nombre de professionnels impliqués ayant effectivement
perçu les versements dus / Montant moyen perçu par les
professionnels impliqués, par profil
- Soutenabilité financière du dispositif proposé (dont
dotation « support » également prévue pour financer les
charges fixes et les dépenses de coordination)
- « Expérience » et avis des professionnels impliqués vis-à-
vis du modèle économique proposé dont : pertinence du
forfait tel que proposé, effectivité de sa mise en place et
mise en œuvre , caractère incitatif du forfait pour les
professionnels concernés comme levier pour s'impliquer
dans le dispositif et y rester , absence de lourdeur du
système de versement / répartition du forfait etc.
Permettre l'accessibilité
financière à des professionnels
pour un accompagne ment
diététique, psychologique et sur
l'activité physique - Taux de satisfaction des professionnels diététiciens, EAPA,
psychologues par rapport au financement forfaitaire
proposé
- Nombre de professionnels diététiciens, EAPA,
psychologues ayant refusé de s'impliquer dans la MPSAT
pour motif financier
- Taux de satisfaction des patients inclus par rapport à
l'accessibilité financière apportée par le dispositif

En outre, l es indicateurs d'impact suivants sont proposés et pourront être complétés :
Sur l'améli oration de la santé et de la qualité de vie des patients inclus :
 Nombre et typologie d'hospitalisations des patients inclus
 Nombre de passages aux urgences des patients inclus
 Nombre de consultations chez les différents professionnels de santé des patients inclus
 Evolution du taux d'exacerbations et du niveau de sévérité de la BPCO par patient inclus Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 62
 Evolution de la fréquence et la sévérité des complications pour les patients inclus
 Evolution des hospitalisations et du recours aux urgences par patient inclus (prise en compte
des analyses patients traceurs )
 Evolution de la consommation de soins et de médicaments par patient inclus
 Part des patients vaccinés contre la grippe (prévention des exacerbations)
 Evolution des connaissances à la suite des séances éducatives
 Evolution de la p ratique de l'activité physique
 Evolution de la consommation de tabac
 Evolution des capacités respiratoires (spirométrie)
 Evolution du passage aux stades III et IV de la maladie des patients inclus
 Evolution du score Qualité de vie (évaluation réalisée par le biais de l'auto -questionnaire de
Qualité de Vie VQ 11)
 Expérience et améliorations perçues par les professionnels de santé impliqués dans le
dispositif, ainsi que par les patients et des aidants sur les améliorati ons apportées par le
parcours MPSAT sur la prise en charge et in fine la santé et qualité de vie
 Evolution du nombre de cas de patients diagnostiqués BPCO / amélioration du dépistage des
patients BPCO

Sur les dépenses de santé :
 Consommation des forfaits selon le niveau de sévérité et adéquation
 Evolution des coûts liés aux exacerbations et hospitalisations des patients BPCO
 Evolution des coûts liés aux traitements médicamenteux et à la consommation de tabac
 Evolution du nombre d'indemnités journalières annuelles pour la population suivie
 Taux de passage en invalidité
 Nombre de passages aux urgences et appel s du 15

IX.2 INDICATEURS DE SUIVI D'ACTIVITE ET DE PROCE SSUS
D'autres indicateurs de suivi transverses aux différents objectifs sont proposés et permettro nt de
rendre compte de l' activité d u dispositif MPSAT et de processus :
 Nombre de patients inclus dans le dispositif, par niveau de sévérité de BPCO
 Nombre de patients par type de forfaits
 Nombre de patients inclus réalisant chaque phase du parcours
 Nombre de BEP, évaluations et soins cliniques, séances éducatives, RCS, entretiens référent
en santé et PPCS réalisés
 Nombre de formations organisées par type de formation (référent, animateur de séances
éducatives) et nombre de professionnels participants
 Nivea u de consommation effectif des forfaits : nombre de consultations effectivement
réalisées auprès de chaque patient lors de la phase de prise en charge renforcée (par stade)
 Nombre de patients ayant un cercle de soins : complet à l'inclusion / complété par la MPSAT /
incomplet

X DEROGATIONS NECESSAIRE S POUR LA MISE EN ŒU VRE DE
L'EXPERIMENTATION
L'annexe 2 vient compléter cette partie. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 63
X.1 AUX REGLES DE FACTURA TION, DE TARIFICATION ET DE REMBOURSEMENT REL EVANT DU
CODE DE LA SECURITE SOCIALE (CSS)
L'expérimentation MPSAT nécessite deux dérogations aux règles de facturation, de tarification et de
remboursement relevant du code de la sécurité sociale.
Modalités de financement innovant
(Art. R. 162 -50-1 –I-1°) Cocher Si oui, préciser
a) Financement forfaitaire total ou partiel
pour des activités financées à l'acte ou à
l'activité X Financement forfaitaire de consultations
partiellement prises en charge par
l'Assurance Maladie, auprès de
professionnels de santé en ville
(psychologue, diététicien, EAP A)
b) Financement par épisodes, séquences
ou parcours de soi ns X Financement forfaitaire par séquence s du
parcours (évaluation, prise en charge
renforcée, routine) et rémunération
forfaitaire des professionnels de santé pour
la coordination (réunion du cercle de soins)
c) Financement modulé par la qualité, la
sécurité ou l'efficience des soins, mesurées
à l'échelle individuelle ou populationnelle
par des indicateurs issus des bases de
données médico -administratives, de
données cliniques ou de données
rapportées par les patients ou les
participants aux projet d' expérimentation
d'expérimentations
d) Financement collectif et rémunération de
l'exercice coordonné



X.2 AUX REGLES D 'ORGANISATION DE L 'OFFRE DE SOINS RELEV ANT DES DISPOSITIONS DU
CODE DE LA SANTE PUB LIQUE (CSP)
L'expérimentation MPSAT nécessite trois dérogations aux règles d'organisation de l'offre de soins
relevant des dispositions du Code de la Santé Publique.
Modalités d'organisation
innovante ( Art. R. 162 -50-1 – I-2°) Cocher Si oui, préciser
a) Structuration pluri
professionnelle des soins
ambulatoires ou à domicile et
promotion des coopérations
interprofessionnelles et de
partages de compétences X Coordination des cercles de soins des patients
entre les professionnels de ville et d'hôpital pour
la prise en charge (réunions régulières), mise en
place de référents en santé assurant le suivi de
l'effectivité des parcours et organisation de
comités dédiés aux partages des bonnes pratiques
(congrès annuel MPSAT, comités éducatifs) Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 64
b) Organisation favorisant
l'articulation ou l'intégration des
soins ambulatoires, des soins
hospitaliers et des prises en charge
dans le secteur médico -social X Mise en place d'une coordination entre la
ville et l'hôpital avec des réunions du cercle de
soins régulières, prise en compte de tous les
aspects médico -sociaux de la maladie à travers
des séances éducatives par thème, un référent en
santé qui favorise la prise en compte de
l'environnement psychos ocial du patient,
l'accompagnement du patient en cas de retour à
domicile…
c) Utilisation d'outils ou de services
numériques favorisant ces
organisations X Mise en place d'un système d'information
permettant la coordination ville -hôpital et le suivi
des parcours de soins MPSAT

X.3 DEROGATIONS A UX REGLES DE TARIFIC ATION ET D 'ORGANISATION APPLICA BLES AUX
ETABLISSEMENTS ET SE RVICES MENTIONNES A L'ARTICLE L .312 -1 DU CODE DE L 'ACTION
SOCIALE ET DES FAMIL LES (CASF )
Non applicable

XI LIENS D'INTERETS
Non applicable

XII GLOSSAIRE
Abréviation Définition
PPCS Plan Personnalisé de Coordination en Santé
BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
RCS Réunion du cercle de soins
CS Cercle de soins
CTPS Communauté professionnelle territoriale de santé
BEP Bilan Educatif Partagé
MK Masseur -kinésithérapeute
APA Activité Physique Adaptée
EAPA Enseignant en activité physique adaptée
DAC Dispositif d'appui à la coordination
IDE Infirmier diplômé d'Etat
MSP Maison de Santé Pluridisciplinaire
MPSAT Maison de Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique
SI Système d'informations
NOVO Nord -Ouest Val -d'Oise
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Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 69

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 65
XIII ELEMENTS BIBLIOGRAPHI QUES
1. Bernard McCarthy 1, Dympna Casey, Declan Devane, Kathy Murphy, Edel Murphy, Yves
Lacasse : Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease , Février 2015 –
DOI : 0.1002/14651858.CD003793.pub3

2. Conférence par le Pr. Cyril TARQUINIO, mai 2021 : Les maladies chroniques ne tombent peut -
être pas du ciel !

3. R. Hamidfar -Roy · L. Potton : Profil psychologique et qualité de vie des patients atteints d'une
BPCO issus de la réanimation , 2013

4. García Castillo E, Alonso Pérez T, Ancochea J, et al. : Mortality prediction inchronic
obstructive pulmonary disease comparing the GOLD 2015 and GOLD 2019 staging: a pooled
analysis of individual patient data . ERJ Open2020; 6: 00253 -2020
[https://doi.org/10.1183/23120541.00253 -2020]

5. Smetanin P , McNeil D . and Burger C. : Modelling the INSPIRED COPD Outreach Program™
National and Provincial Analysis , Final Report. RiskAnalytica, 2016.

6. S. Henninger, D. Calamand, O. Pasche, G.E. Maccaferri : Docteur, j'ai peur d'étouffer ! BPCO et
manifestations psychiatriques , publié en 2017 (DOI : 10.53738 / REVMED.2017.13.577.1710)

7. Fédération Française de Pneumologie : Faire de la BPCO une urgence de santé publique pour
le quinquennat, contribution des patients et des professionnels de santé à un plan BPCO 2018 -
2022

8. Étude Deloitte présentée à l'IUIL : Case management – Coordination de parcours de soins
appliquée au secteur de la santé et de s services aux personnes

9. ASH - actualités sociales hebdomadaires, n° 3019, 2017 (pp.22 -25) : Référents de parcours :
quatre départements en ordre de marche Clément, Lauriane

10. G. Rocker, International Journal of COPD, 2017 (n°12) : Spreading improvements for advanced
COPD care through a Canadian Collaborative

11. Global, regional, and national disability -adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries
and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990 -2013: quantifying the
epidemiological tr ansition , DOI: 10.1016/S0140 -6736(15)61340 -X

12. Nova Scotia Health: COPD - INSPIRED COPD Outreach Program

13. Etude DREES n°1269 publiée en mai 2023 : Une personne sur dix éprouve des difficultés de
compréhension de l'information médicale

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 66
XIV ANNEXE S
Annexe 1 – Coordonnées du porteur et des partenaires

Entité juridique et/ou statut ;
Adresse Coordonnées des contacts : nom et
prénom, mail, téléphone Signatures
numérisées
Porteur GHT NOVO ; 6 avenue de l'Île -de-
France 95300 Pontoise Directeur AUBERT Alexandre,
direction@ght -novo.fr A. AUBERT
Pneumologue Dr PHILIPPE Bruno,
bruno.philippe@ght -novo.fr , 06 86 68 62
18, 01 30 75 47 75
Partenaires Mairie d'Eragny -sur-Oise ; Place
Louis Don Marino, 95610 Éragny Adjointe au maire BAGGIO Chantal,
cbaggio@eragny.fr A signé
numériquement
le 14/09/21
Mairie de l'Isle -Adam ; 20 Rue
Chantepie Mancier, 45 Grande Rue,
95290 L'Isle -Adam Adjointe au maire CHAPALAIN Armelle,
a.chapalain@ville -isle-adam.fr ,
0134081919, 0604443792 A signé
numériquement
le 14/09/21
Mairie de Cergy ; 3 Place Olympe
de Gouges, 95800 Cergy Adjointe au maire COURTIN Françoise,
francoise.courtin@cergy.fr
Mairie de Magny -en-Vexin ; 20
Rue de Crosne, 95420 Magny -en-
Vexin Adjoint au maire Dr VIONNET -FUASSET
Joël, j.vionnetfuasset@magny -en-vexin.fr ,
0681917570
CPTS Vexin Francilien, 6 boulevard
de la République, 95420 Magny en
Vexin Médecin généraliste Dr BOISNAULT
Philippe, p.boisnault@wanadoo.fr
CPTS en formation Centre
Médical des Linandes ; 8 Les
Linandes Pourpres, 95000 Cergy Médecin généraliste Dr TORTIGET
Delphine, delphine.tortiget@gmail.com
CPTS en formation Médecin généraliste Dr OROUDJI Bijane,
docteur@oroudji.com , 0670737777
Libéral Médecin généraliste Dr GAUDIN Sophie,
medecin.gaudinsophie@gmail.com
MSP des Arcades ; 100 Avenue
Jacques Vogt 95340 Persan Médecin généraliste Dr ESPIE Eric ,
dr.espie@orange.fr , 0681915240 A signé
numériquement
le 14/09/21
Pharmacie Poire ; 31 Rue du
Général Leclerc, 95310 Saint -Ouen -
l'Aumône Pharmacien POIRE Pierre -Edouard,
pierreedouardpoire@yahoo.fr ,
0683073391
COORDINOV ; 12 Chaussée Jules
César, 95520 Osny Dr SALLOUM Rémy,
r.salloum@coordinov.com
CoordETP95 ; 2 Avenue de la
Palette, 95000 Cergy BRITO Carolina, coordetp95@gmail.com


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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 67
Annexe 2 – Catégories d'expérimentations
A quelle(s) catégorie(s) d'expérimentations répond le projet ? Il est possible de combiner les catégories.

Modalités de financement innovant ( Art.
R. 162 -50-1 –I-1°) Cocher Si oui, préciser
a) Financement forfaitaire total ou partiel
pour des activités financées à l'acte ou à
l'activité X Financement forfaitaire de consultations
partiellement prises en charge par
l'Assurance Maladie, auprès de
professionnels de santé en ville
(psychologue, d iététicien, EAPA)
b) Financement par épisodes, séquences ou
parcours de soins X Financement forfaitaire par séquence du
parcours (évaluation, prise en charge
renforcée, routine) et rémunération
forfaitaire des professionnels de santé pour
la coordination (réunion du cercle de soins)
c) Financement modulé par la qualité, la
sécurité ou l'efficience des soins, mesurées à
l'échelle individuelle ou populationnelle par
des indicateurs issus des bases de données
médico -administratives, de données
cliniques ou d e données rapportées par les
patients ou les participants aux projet
d'expérimentation d'expérimentations
d) Financement collectif et rémunération de
l'exercice coordonné


Modalités d'organisation innovante ( Art.
R. 162 -50-1 – I-2°) Cocher Si oui, préciser
a) Structuration pluri professionnelle des
soins ambulatoires ou à domicile et
promotion des coopérations
interprofessionnelles et de partages de
compétences X Coordination des cercles de soins des
patients entre les professionnels de ville et
d'hôpital pour la prise en charge (réunions
régulières ), mise en place de référents en
santé assurant le suivi de l'effectivité des
parcours et organisation de comités dédié s
aux partages des bonnes pratiques (congrès
annuel MPSAT, comités éducatifs)
b) Organisation favorisant l'articulation ou
l'intégration des soins ambulatoires, des
soins hospitaliers et des prises en charge
dans le secteur médico -social X Mise en place d'une coordination entre la
ville et l'hôpital avec des réunions du cercle
de soin s régulières, prise en compte de tous
les aspects médico -sociaux de la maladie à
travers des séances éducatives par thème,
un référent en santé qui favorise la prise en
compte de l'environnement psychosocial du
patient , l'accompagnement du patient en
cas de retour à domicile… Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 72

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 68
c) Utilisation d'outils ou de services
numériques favorisant ces organisations X Evolution d'un système d'information
existant permettant de mettre en œuvre
l'interface ville -hôpital spécifique au
parcours MPSAT

Modalités d'amélioration de l'efficience ou de la qualité de la
prise en charge des produits de santé ( Art. R. 162 -50-1 –
II°)52 : Cocher Si oui, préciser
1o Des prises en charge par l'assurance maladie des
médicaments et des produits et prestations de services et
d'adaptation associées au sein des établissements de santé,
notamment par la mise en place de mesures incitatives et d'un
recueil de données en vie réelle
2o De la prescription des médicaments et des produits et
prestations de services et d'adaptation associées, notamment
par le développement de nouvelles modalités de
rémunération et d'incitations financières
3o Du recours au dispositif de l'article L. 165 -1-1 pour les
dispositifs médicaux innovants avec des conditions
dérogatoires de financement de ces dispositifs médicaux.





52 Ne concernent les projets d'expérimentation déposés auprès des ARS que dans le cas où ces modalités s'intègrent dans
un projet ayant un périmètre plus large relatif aux organisations innovantes (définies au 1° du I de l'article L. 162 -31-1) Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 69
Annexe 3 – Grille de fonctions des outils numériques
Partie renseignée ultérieurement

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OBJECTIF STRATEGIQUE
Améliorer l'accessibilité et la qualité du parcours de soins
des patients diagnostiqués BPCO sur le territoire NOVO en
vue de prévenir les exacerbations aigües, diminuer les
hospitalisations et recours aux urgences évitables et
améliorer la qualité de vie des patients.
OBJECTIFS OPERATIONNELS
UN PARCOURS DE SOINS PERSONNALISE, EN
PROXIMITE, ADAPTE AU LONG COURT ET FAVORISANT
L'AUTONOMIE DE CHAQUE PATIENT BPCO
TM Expérimenter un parcours éducatif et de soins personnalisé
selon le niveau de sévérité de la BPCO, à proximité du
domicile du patient
TM Proposer un référent pour chaque patient : interlocuteur
privilégié et qui favorise la prise en compte de I'environnement
psychosocial du patient
M Rendre le patient acteur de son parcours de soins par
l'appropriation des savoirs et compétences et sa participation
aux réunions de son cercle de soins
& Permettre selon I'évolution de la situation du patient un
accompagnement de longue durée adapté
UNE COORDINATION PLURIDISCIPLINAIRE VILLE-
HOPITAL ET UN DÉCLOISONNEMENT DES ACTEURS
& Structurer la coordination en identifiant ou le cas échéant en
complétant le cercle de soins pluridisciplinaire existant et en
organisant des échanges réguliers
& Proposer un parcours Ville-Hôpital partagé et favoriserles
échanges de bonnes pratiques entre les acteurs de santé du
territoire
¥ Adopter un mode de gouvernance souple et horizontale
incluant des membres de la MPSAT avec une représentation
suffisante de chaque typologie de professionnels / structure
UN NOUVEAU MODELE DE FINANCEMENT
M Favoriser la coordination pluriprofessionnelle et le lien Ville-
Hôpital par la mise en place de forfaits multi-acteurs
& Permettre l'accessibilité financière à des professionnels pour
un accompagnement diététique, psychologique et sur l'activité
physiqueACTIONS MISES EN ŒUVRE
STRUCTURER/ RECRUTER LE CERCLE DE SOINS
« |dentifier le cercle de soins existant et le cas échéant s'appuyer sur
les partenaires pour compléter et former un cercle de soins autour
du patient
ORGANISER ET COORDONNER LE PARCOURS
Identifier pour chaque patient son cercle de soins à compléter si
besoin et coordonner ce cercle de soins tout au long du parcours
notamment via les RCP
physique, psychologique) et un appui collectif via des séances
éducatives
Proposer des séances éducatives coconstruites et animées par
des équipes coordonnées Ville-Hôpital
Mettre en œuvre un protocole pour renforcerl'accès direct des
patients au service de pneumologie sans passer par les urgences
lorsqu'une hospitalisation est nécessaire
Créer un système d'information partagé facilitant la coordination
ville-hôpital
REMUNERER / PRENDRE EN CHARGE
Valoriser la coordination du parcours par la création d'un forfait pour
le référent
Valoriser l'investissement des professionnels de santé (ville et
hôpital) dans le dispositif à travers une rémunération forfaitaire
Proposer un forfait couvrant des professions non prises en charge
dans le droit commun (psychologue, diététique, EAPA...) limitant le
renoncement aux soins pour motifs financiers
FORMER
» Former les professionnels de santé pour 'animation des séances
éducatives
» Former chaque référent en santé à ce nouveau rôle
» Communiquer et faire connaitre la MPSAT sur le territoire NOVO
» Favoriserles échanges de bonnes pratiques en organisant des
congrès annuels transdisciplinaires de la MPSAT réunissant acteurs
de santé libéraux de ville et hospitaliersPOUR LE PATIENT
- Améliorer l'accessibilité et la qualité de la prise en « Changer et adapter les pratiques des professionnels
POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTERESULTATS IMPACTS
POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE
du territoire dans la prise en charge des patients
BPCO (coordination, pluridisciplinarité)
Renforcerla structuration de la prise en charge du
patient BPCO sur le territoire NOVO
Améliorer le repérage et suivi complet des patients
BPCO, notamment via les actions de sensibilisation
et les outils fournis par la MPSATcharge de la BPCO :
» Accompagnement à long terme selon I'évolution
de la situation en cohérence avec l'aspect
chronique de la BPCO,
Prise en charge multidisciplinaire coordonnée
Ville-Hôpital
Personnalisation et proximité de
l''accompagnement du patient BPCO
» Accessibilité financière de la prise en charge POUR LA SANTE PUBLIQUE
Acquisition par le patient des compétences permettant « Améliorer le dépistage des patients BPCO,
de mieux connaitre la BPCO et anticiper les potentielles actuellement sous-diagnostiqués
dégradations (passage d'une posture « passive » à un Favoriser l'accès à certaines prises en charge pour
posture pro-active vis-à-vis de son parcours de soins) les patients BPCO
Limiter (ou retarder) le nombre d'exacerbations et
de passages aux urgences des patients BPCO via
un repérage précoce et l'éducation des patients
complications Favoriser une prise en charge pluridisciplinaire et
Diminution des hospitalisations et recours aux urgences coordonnée des patients souffrant de BPCO
évitables Réduire le passage aux stades III et IV de la maladie
Acquisition par le patient des clés pour mieux vivre avec
sa maladie (amélioration de la qualité de vie)Facilitation du repérage précoce pour éviter ou ralentir
une dégradation de la maladie (exacerbations)
Diminution de la fréquence et la sévérité des
EFFICIENCE
« Proposer des forfaits adaptés au niveau de sévérité
des patients BPCO
« Réduire les coûts liés aux exacerbations et
« Réduire les coûts liés aux traitements
médicamenteux et à la consommation de tabac
« Proposer des parcours de soins personnalisés par
patient, favorisant une juste consommation des
soinsCommunication simplifiée avec les acteurs de son cercle
de soins, avec un discours unique
Prise en compte de l'aspect psychosocial de sa
pathologie
Contribution au repérage des patients BPCO par la
réorientation vers le bon professionnel
Compétences élargies des acteurs de santé dans la prise
en charge des patients BPCO
Sensibilisation à la BPCO favorisant un dépistage précoce
par les professionnels impliqués dans le projet
Une communication et coordination du parcours du patient
BPCO renforcée / rapprochement Ville-Hôpital
Pluridisciplinarité, partage et échanges de bonnes pratiques
Possibilités de s'impliquer à différents niveaux dans la
MPSAT

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 70
Annexe 4 – Logique d'intervention de la MPSAT

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 71
Annexe 5 – Données recueillies sur le patient dans le système
d'informations de la mpsat
Le tableau ci -dessous fait figurer une liste non exhaustive des données collectées dans le SI de la
MPSAT :
Profil du patient - Photo
- Identité
- Date de naissance
- Téléphone
- Adresse postale et mail
- Géolocalisation du lieu d'habitation
- Numéro de SS
- Statut professionnel
- Type Habitation
- Aidant
- Personne de confiance
- Directives anticipées
Données
administratives - Date d'inclusion et mode d'adressage
- Date de sortie et mode de sortie
- Charte du patient
- Droit à l'image
- Lettre d'engagement
Données sociales - Coordinateur DAC
- Assistante sociale
- Aides sociales
- Aides humaines
Identification du
cercle de soins - Nom et coordonnées médecin traitant
- Nom et coordonnées médecins spécialistes
- Nom et coordonnées paramédicaux : IDE, MK, pharmacien,
(psychologue si nécessaire)
- Nom membres référents équipe hospitalière
- Identification du référent
- Date et participation réunions CS + Compte -rendu
Données médicales du
patient - Taille
- Poids à rentre r par patient et IMC calculé automatiquement
- Antécédents médicaux / Comorbidités
- Rapport de Tiffeneau et VEMS
- EFX
- Test de marche de 6 minutes
- Traitements médicamenteux en cours (ordonnances)
- SAS / VNI
- Oxygénothérapie
- Tabagisme, Cannabis, Al cool (nb de paquets/années et date sevrage)
- CRH et consultations – séjours en réanimation, en SMR, en MCO
- Vaccinations
- Ordonnances anticipées oui/non
- Bilans biologiques
- Comptes -rendus d'imagerie, ECG, écho cardiaque, scintigraphie
myocardique, coronarographie, examens complémentaires
Données d'évaluation
(initiale ou annuelles) - Evaluations de pré -inclusion : psycho, APA, Diet
- Test niveau de littéracie
- Questionnaire de qualité de vie HAD et VQ11
- Test de sédentarité
- BEP
PPCS - Trame PPCS Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 72
- Ateliers prévus / réalisés
- CR individuel des ateliers
- Evaluations ETP individuelle
- Questionnaires satisfaction patients
- Séances de soins dérogatoires prévues/réalisées

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 73
Annexe 6 – Fiche de poste référent en sant é
Qui : Professionnel du cercle soins – sollicitation prioritaire du MT
o Stade 1 et 2 : Toute personne adhérente à la MPSAT , toutes disciplines confondues
o Stade 3 et 4 : Professionnels de santé obligatoirement (MT, pneumologue, IDE, MK)
o Volontaire et ayant validé la formation spécifique
o Form é aux 40h ETP de préférence
o Désigné en accord avec le patient parmi les membres de son cercle de soins (alliance thérapeutique)


Fonctions :
Le référent en santé sera j oignable aux heures ouvrées excepté week -ends et jours fé riés.
Il assurera les fonctions suivantes :
o Identification du cercle de soins et partage des coordonnées : MT, Pneumologue, pharmacien, IDE,
MK, psychologue, EAPA, diététicien, etc. ;
o Réalisation d'e ntretiens motivationnels et de suivi annuels avec le patient (rédaction de com ptes -
rendus) ;
o Evaluation du parcours éducatif : réalisation du BEP initial et annuel, identification des
compétences acquises et à perfectionner ;
o Suivi du parcours de soins ;
o Participation à la rédaction du PPCS et propo sitions d'ajustement s au cercle de soins ;
o Alerte du cercle de soins en cas de rupture de parcours et convocation d'une réunion du CS pour
bilan (notamment des hospitalisations éventuelles ) ;
o En cas d'exacerbations : repérage des signes d'exacerbation et d e leur degré de sévérité,
accompagnement à la mise en œuvre des ordonnances anticipées, orientation au besoin des
patients vers le bon professionnel (MT, pneumologue en consultation semi -urgente ou équipe
hospitalière pour hospitalisation) ;
o Facilitat ion de la prise en compte des problèmes médico -psycho -sociaux
- Recours sur sollicitation du patient au cercle de soins : médecin traitant , pneumologue, MK,
psychologue si besoin, hôpital (SMR, MCO selon état de sévérité clinique ),
- Accompagnement lors de la sortie d'hospitalisation du patient , en collaboration avec le PRADO
ou DAC ,
- Convo cation des réunion s multidisciplinaire s du cercle de soins.

Sur le dernier élément relatif à la convocation du cercle de soins en réunion multidisciplinaire, le
référent en santé s'assure que les réunions ont lieu dans les situations suivantes :
o Initialement à la fin de la phase d'évaluation ;
o Annuelle ment pour renouvellement : révision du schéma thérapeutique et revue de la pertinence
des prescriptions ;
o Dans les suites d'un e hospitalisation :
- Information des professionnels du cercle de soins et ajout de professionnels complémentaires
au besoin ;
- Ecoute et réassurance du patient ;
- Visite s au domicile du patient si besoin .
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H /À_S Auto-questionnaire']
HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Dépistage BPCO
Faites le test : aurais-je une BPCO ?
La BPCO ou Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive est une maladie
pulmonaire chronique, fréquente mais que les personnes ignorent souvent.
Si vous répondez à ces questions, cela aidera à savoir si vous avez une BPCO
Toussez-vous souvent (tous les jours) ? Oui O Non O
Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène Oui Q Non Q
des crachats ?
Etes-vous plus facilement essoufflé que les personnes Oui O Non Q
de votre âge ?
Avez-vous plus de 40 ans ? Oui Q Non Q
Avez-vous fumé ou fumez-vous* ? Oui Q Non O
Si vous répondez positivement à trois de ces questions**, le médecin généraliste
peut soit mesurer votre souffle à l'aide d'un spiromètre soit vous orienter vers un
pneumologue.
Découvrir une BPCO précocement permettra de prévenir des lésions pulmonaires
ultérieures. Des traitements sont disponibles pour que vous vous sentiez mieux.
* ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz,poussières, fumées, vapeurs dans le cadre de votre%ravail ? ?
** deux réponses « oui » peuvent déjà constituer un signe d'alarme
Adapté de Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2014

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 74
Annexe 7 – Questionnaire HAS d'Aide au Diagnostic BPCO


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Responsable d'Unité Fonctionnelle
Tel : 06 66 77 90 33
mpsat@ght-novo.fr
- MIPISIAIT
Maison de Prévention de la Santé et d'Accompagnement Thérapeutique§§<8>
Lettre de consentement pour les patients
participant au programme MPSAT
Entourer le titre adéquat: Monsieur Madame Autre
Le Docteur ... ... m'a proposé d'intégrer le parcours
J'ai reçu les informations précisant le but et les modalités de déroulement de ce programme.
Ma participation est totalement volontaire et je peux, si je le désire, interrompre ma
participation au programme à tout moment en prévenant l'équipe MPSAT sans compromettre
la qualité des soins qui me sont dispensés.
Je m'engage à suivre le programme thérapeutique qui m'a été proposé et à justifier mes
éventuelles absences auprès de I'équipe MPSAT.
J'autorise la MPSAT à contacter les professionnels de santé de mon cercle de soins que je
leur ai indiqués dans le cadre de ce programme (médecin traitant, pneumologue, infirmière,
J'autorise les membres de I'équipe pluridisciplinaire impliquée dans ce programme à échanger
les informations me concemant et à les échanger avec les professionnels de santé que j'ai
Si je ne souhaite pas que certaines informations soient partagées, j'en informe simplement le
professionnel concemé. Les éventuels entretiens réalisés avec le ou la psychologue restent
confidentiels.
Je m'engage de même à respecter la confidentialité des autres participants dans le cadre
d'ateliers collectifs.
Je bénéficie à tout moment d'un droit d'accès et de rectification des données informatisées me
concemant dans le cadre de ce programme, conformément aux dispositions légales en
vigueur. En ce -qui concerme des données de santé à caractère personnel, ce droit pourra être

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Annexe 8 – Lettre de Consentement du patient


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Responsable d'Unité Fonctionnelle
Tel : 06 66 77 90 33
mpsat@ght-novo.fr
directement exercé par moi ou par l'intermédiaire du médecin de mon choix. (Loi n°78-17 du
6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la Loi du 6
août 2004).
J'accepte que mes données personnelles soient utilisées de façon anonyme pour l'évaluation
dudit programme MPSAT (entourer la réponse) :
Oui Non
J'accepte librement et volontairement de participer à ce programme dans les conditions
Je pourrai à tout moment demander des informations complémentaires à l'équipe de
coordination MPSAT au numéro de téléphone suivant : 06 66 77 90 33.
Signature du patient etlou des Signature du médecin
Signé en 2 exemplaires, I'un confié au patient et l'autre au médecin

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 77
Annexe 9 – Trame de BEP

Date de l'entretien :
Durée de l'entretien :
Entretien fait par :
Moment de réalisation du BEP : ( x ) etp initiale ( ) reprise ( ) approfondissement

Données personnelles de la personne vivant avec une maladie chronique :
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
No. SS :
Profession :
Situation familiale :


Introduction de l'entretien

Présentation du praticien.

Présentation de l'objectif et de la durée de la rencontre.


Qu'est -ce que la personne souhaite ? Qu'a -t-elle ? Que fait -elle ?

Pourriez -vous nous parler un peu de vos attentes en venant à cette rencontre d'aujourd'hui ?

Pourriez -vous nous parler un peu de vous, de votre vie ? Qu'avez -vous envie de me dire, de me
raconter (sur vous, votre vie) ? Si je devais vous présenter, que devrais - je dire ?

Comment vous sentez -vous, dans quel état d'esprit êtes -vous aujourd'hui ? ∙

Racontez -moi une journée habit uelle, hier peut -être ? Comment vous organisez -vous à la maison ?
Pour votre travail, avec les enfants ? …Comment organisez -vous votre journée/ alimentation/
activité physique/profession en fonction de votre état de santé ? Quels sont les plats que vous ai mez
préparer ? ∙ Quels sont ceux qui vous font le plus plaisir à manger ? Comment vous organisez -vous
dans le cas de déplacement, en vacances par exemple ?


Quels sont vos centres d'intérêts ?


Qu'est -ce que la personne ressent ? Le sentiment de la per sonne concernant sa santé et sa
maladie

Est-ce que vous voulez bien me parlez de votre santé ?
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 78
Quelles sont pour vous les principaux problèmes (maladie(s), problèmes personnels, familiaux) qui
influent sur votre santé et dont vous voudriez nous parler ?
Quel est l'impact de votre état de santé sur votre vie de tous les jours ?

Est-ce que votre maladie vous inquiète à court terme, à long terme ? Comment ?

Avez -vous des craintes concernant votre maladie et votre traitement ?

De qui pensez -vous recevoir de l'aide dans la prise en charge de votre maladie ?

Pensez -vous que votre maladie altère vos relations avec les autres ? Comment ?

Pensez -vous que dans votre entourage, une ou des personnes comprennent ou pourraient
comprendre votre situation ? Pensez -vous que cela serait utile pour vous si des personnes (au
d'autres personnes) de votre entourage étaient mieux au courant de votre situation ?


Qu'est -ce que la personne sait ? Compréhension et vécu de la maladie
Comment la maladie se manifeste -t-elle che z vous ? Si vous devriez expliquer la maladie à un proche,
comment expliquerez -vous votre maladie ?
Pour vous quelles sont les causes de votre maladie ?

Pourriez -vous nous parler des éléments que vous jugez importants sur votre découverte de la
maladie (début de symptômes, circonstance de découverte, Comment avez -vous réagi ? Comment
votre entoure a réagi ?)
Aujourd'hui quelles sont, selon vous, les choses les plus importantes à faire pour prendre en charge
votre maladie ? Quelles sont pour vous les faci lités et les difficultés pour les mettre en place ?

Quels facteurs améliorent ou aggravent votre santé ?

Qu'est -ce que vous gêne le plus dans votre maladie ? Y-a-t-il des choses que vous ne pouvez pas
faire au cause de votre maladie ?

Quelles sont les q uestions que vous vous posez concernant votre maladie ?

Quels sont les signes qui vous avertissent de l'arrivée d 'une crise ? A quoi reconnaissez -vous que
vous faites une crise? Dans quels cas faites –vous appel au médecin ? ∙ Quels types d'appareil
utilisez-vous pour votre suivi ?


Qu'est -ce que la personne sait ? Le traitement

Quel est votre avis sur votre traitement ?
Comment se passent vos soins ?
Sentez -vous le besoin de mieux comprendre votre traitement et l'action des médicaments ?
Quels sont p our vous les bénéfices liés à votre traitement ?
Quels sont pour vous les difficultés liées à votre traitement ?
Que faites -vous en cas d'oubli de traitement ? ou Que feriez -vous en cas d'oubli ?
Comment expliquerez -vous votre traitement à un proche ?

Plus éventuellement d'autres questions spécifiques à la pathologie en question. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 79

Qu'est -ce que la personne envisage ? Le projet de vie (Quel est le projet du patient qui peut l'aider
Qu'est -ce qui vous procure le plus de plaisir dans la vie ? Qu'est -ce qui vous donne de la satisfaction,
du plaisir, de l'envie ? Quelles sont les choses qui vous tiennent à cœur ? Quels sont vos moments
de joies ?
Qu'est -ce que vous aimeriez faire dans les jours/ années à venir ?
Que souhaiteriez -vous faire de plus pour a méliorer votre santé/ vie ? (Aujourd'hui/ sur long terme).

Quelle serait la solution qui vous semblerait la plus adaptée pour vous concernant vos projets ?

Moyens d'apprentissages (Quels sont les facteurs apparemment facilitant et limitant de son
appren tissage, notamment pour réussir les transformations utiles pour sa santé ?)

Selon vous, qu'est -ce qui pourrait faciliter la prise en charge de votre maladie ?
Est-ce qu'il y a des choses que vous aimeriez savoir ou apprendre à faire pour mieux prendre en
charge votre santé ou votre maladie ?

Quelles sont vos façons préférées d'apprendre ? (En discutant avec quelqu'un, en lisant le journal,
des brochures ou des livres, en regardant des schémas, des photos ou des images, en cherchant, en
tâtonnant, en essay ent par vous -même, en regardant la télé ou écoutant la radio, sur internet, etc…

Synthèse : A élaborer ensemble « Si nous nous comprenons bien… »
Attentes du patient(e)/ Besoins identifiés par le patient et/ou le soignant.

Objectif partagé : « De ce que vous me dites, de ce que j'ai compris, comment vous imaginez que
nous pourrions envisager… ».
(Définition conjointe et Signature du consentement)



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Annexe 10 – Trame de la Réunion d'Accueil

Thème de la séance : Réunion d'accueil du programme ETP BPCO MPSAT
Titre de la séance : Bienvenue Pour Cette O...

Objectifs spécifiques (=objectifs opérationnels), le participant en fin de séance devra être
capable de :
 Se présenter aux autres participants du groupe pour créer des liens interpersonnels
 Percevoir identifier les différentes étapes du parcours éducatif
 Identifier et exprimer ses attentes vis -à-vis du programme en lien avec les
problématiques quotidiennes vécues

Matériels : Photolangage, Emoticônes sur l'humeur, Fiches plas tifiées

Remarques :
 1h30 d'atelier
 Importance de la présence d'un psychologue car temps d'échanges propices à
l'expression d'émotions (accueil et prise en compte des émotions)
 Nécessité que chaque animateur qui anime cet atelier ait la capacité d'accueillir les
émotions sans pour autant les prendre en charge
 Nécessité d'être observateur pour tout nouvel acteur du programme
 Relever les verbatim des patients pour s'y référer


Etape Description déroulé et outils utilisés
Présentation et état
des l ieux

Accueil du groupe avec éléments de convivialité (musique, eau, café)

Présentation du plan de l'atelier par les animateurs
Noter la consigne pour engager la présentation
« Choisissez une photo qui vous représente le mieux » et définissez votre
humeur du jour à l'aide des émoticônes

Présentation des animateurs avec la même consigne

Prise de parole libre sur un temps limité par un timer par exemple
Outil : photolangage plastifié disponible sur le site
A noter : le dialogue s'instaure rapidement entre les participants

Prise de notes par l'un des animateurs ; l'autre anime, relance la parole
Echanges





« Pourquoi avez -vous accepté de venir aujourd'hui ? »

Prise de paroles libres
=> permet aux animateurs de recenser des attentes, motivations à suivre le
programme, des problématiques
Après la prise de parole libre, les animateurs peuvent rebondir sur les
différentes étapes du programme pour les mettre en adéquations avec les
atten tes (le but étant de créer de l'envie)
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 81
Exploitation des paroles des participants avec une notion de classement ou
catégorisations des données recueillies
=> écriture de grands post -it avec feutre avec un classement à réaliser par les
participants.

Présen tation du programme de la MPSAT : 3 facettes à présenter :
- L'approche différente de la prise en charge traditionnelle de la
maladie
- Positionnement actif de chacun avec un rôle actif dans ses soins et
aussi dans les ateliers suivis
- Une approche réalisée par une équipe pluridisciplinaire
Utilisation de 3 fiches plastifiées format A3

Proposer aux participants de synthétiser leurs attentes pour les noter sur une
feuille à glisser dans leur portfolio
Prise de décision La participation confirmée aux ateliers à venir
Conclusion
Appris/surpris
Rappel des messages clés
Invitation au prochain atelier planifié
Revenir sur leur état émotionnel en fin d'atelier (versus début d'atelier)


REMIS
 Le formulaire de consentement à la participation au programme, aux droits à l'image,
exploitations des données pour de la recherche clinique…
 Portfolio


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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 82
Annexe 11 – Compte -Rendu de la réunion annuelle du cercle de soins

Le compte -rendu comportera les éléments médicaux et non médicaux suivants permettant
d'élaborer le PPCS :
 Données d'identification du patient
 Date d'inclusion dans l'expérimentation
 Date de diagnostic
 Suivi de l'évolution de la pathologie et des comorbidités
 Bilan ETP : évaluation des compétences – maintien des acquis – redéfi nir le programme d'ETP
et proposition d'atelier
 Bilan des hospitalisations éventuelles
 EFR – ostéodensitométrie si nécessaires
 Autres pathologies : cardio -vasculaire – SAS
 Révision des traitements et concordance des ordonnances
 Carnet de vaccinations
 Progr amme APA – proposition éventuelle d'un programme de réadaptation
 Etat nutritionnel – poids
 Evaluation des besoins sociaux et psychologiques
 Objectifs thérapeutiques du patient
 Décision de reconduction du forfait

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 83
Annexe 1 2 – Conducteur pédagogique « Traitements inhalés »

Thème de la séance : Traitements inhalés
Titre de la séance : Proposition =>Une bouffée d'air frais
Objectifs spécifiques (=objectifs opérationnels), le participant en fin de séance devra être capable de :
- D'évoquer la représentation qu'ils se font de leur traitement
- Connaître les différents médicaments et techniques y compris l'utilisation des générateurs
d'aérosols
- De gérer seul son traitement
o Manipuler son spray buccal
o Adapter sa gestuelle pour bien inhaler
o Synchroniser son inspiration et l'inhalation
o Déterminer les bonnes conditions de prises des traitements
- Déterminer la conduite à tenir en cas de dyspnée
- D'inscrire son traitement dans sa vie quotidienne

Animateurs :
Pharmacien et IDE

Remarques :
Intérêt de constituer plusieurs mallettes pédagogiques regroupant l'ensemble des outils
pédagogiques selon les sites
Atelier pour tous les patients BPCO (TTT de fond, TTT de crise)
A dérouler rapidement après la séance sur la physiopathologie
Groupe de 6 à 8 patients
Lors de la convocation prévenir les participants d'apporter leur appareil actuel
Priorités aux patients qui auront des dispositifs mais possibilité d'inclure une minorité de
patients avec un projet de traitement à venir.

Le dérou lé de la séance 1
Etape Durée Description déroulé et outils utilisés
Présentation et état des lieux

15'



Présentation du groupe avec chevalet ou badge
nominatif
Participants et animateurs
Méthode pédagogique pour la présentation :
Photolangage

Question d'appel « Choisissez une photo qui illustre le
plus le regard que vous portez sur votre traitement »

Prise de parole libre de 1 à 2' par participant
Remarque : 1 des animateurs est le gardien du temps

Réaliser une synthèse rapide des représentations des
patients
Puis présentation des objectifs de la séance à l'aide d'un
support écrit sur le tableau blanc ou le mieux sur une
feuille de paper board (fil rouge de la séance)
Présenter les modalités de bon fonctionnement de la vie
de groupe (à écrire sur une feuille de paper board en
amont de la séance) Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 84
Etat des lieux (suite)

Echanges et apprentissage











15'

30'












45'
Question libre au groupe
« Qu'existe -t-il comme médicaments dans vos différents
dispositifs ? »
=> Travail en 2 groupes (5' max)
Retour des sous -groupes sous la forme d'un ping -pong
avec une idée différente à chaque fois.
Synthèse des retours par les animateurs avec un appui
théorique y compris des dispositifs non utilisés par les
participants (1 à 2 di apo max)

2ème partie apprentissage pratique
1. Repérer le matériel déjà utilisé par les participants
Si le participant n'utilise pas de matériels, voir si un
projet de débuter un traitement est en vue (en amont
de l'atelier).
2. Séparer le groupe en 2 sel on le nombre de
participants
3. Choisir le matériel préférentiel à utiliser au regard du
profil des participants
4. Demander aux participants de montrer comment ils
l'utilisent concrètement et faire réagir le groupe
5. Valider la pratique ou la rectifier
Remarque : Se pose la question de la manipulation en
période de pandémie => Utilisation de leurs propres
dispositifs
Discussion libre au sein des sous -groupes.
Synthèse de la bonne manipulation avec la frise de
l'utilisation du dispositif
Prise de décisio n 15' Pas adapté à ce stade de l'atelier
Conclusion
Appris/surpris
5' Rappel des messages clés (le mieux par les participants
et complétés par les animateurs)
Orientation vers la suite de la séance prévue 15 jours
après


Le déroulé de la séance 2
Etape Durée Description déroulé et outils utilisés
Présentation et état des lieux

15' 2ème séance à 15 jours d'intervalle
Rappel des messages de la séance précédente
Et alors, qu'avez -vous réussi à mettre en place depuis la
séance précédente ?
Tour de table rapide sans faire une foire aux questions
puis présentation du cas clinique pour aborder les
situations de la vie quotidienne
Echanges et apprentissage

45' 3ème partie
S'appuyer d'un cas clinique (Avatar) avec formulation de
situations problématiques à résoudre avec des
propositions à formuler sous forme de quiz (avec appui
théorique du discours des animateurs si nécessaire)
=> Travail en groupe complet avec prise de parole libre Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 85
Situations à traiter :
- Mon TTT inhalé par spray ne sert à rien
- Différencier le TTT de fond et le TTT de crise
- La péremption de TTT
- Le dispositif vide de TTT difficile à repérer
- L'accessibilité au TTT en situation de crise
- Le renouvellement d'ordonnance au -delà de la
date prévue de renouvellement (consommation
anarchique ? =>problème de l'observance)
Prise de décision

20' Suite à cet atelier,
. Qu'est -ce qui a changé selon vous sur la
représentation que vous avez de votre traitement ?
. Si vous deviez modifier une chose sur la prise
concrète de votre traitem ent, cela serait…
. Autre prise de décision (facultative) :…
Prise de parole libre. Les animateurs prennent des notes
pour renseigner le dossier ETP de chaque participant.
Conclusion
Appris/surpris
10' Rappel des messages clés (le mieux par les participants
et complétés par les animateurs)
Orientation vers la séance « exacerbation »
REMIS
Le guide Zephir à télécharger sur le net

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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 86
Annexe 1 3 – Conducteur pédagogique « Tabacologie »

Thème de la séance : Addictologie - Tabacologie
Titre de la séance : Ce n'est pas ma faute si je suis dépendant
Objectifs spécifiques (=objectifs opérationnels), le participant en fin de séance devra être capable
de :
Séance 1 => poser le constat
- Clarifier ses motivations, sa capacité à modifier sa con sommation de tabac
- Evoquer le retentissement du tabac sur la BPCO
- Expliquer les mécanismes de la dépendance au tabac
Séance 2 => les solutions
- Evoquer l'ensemble des stratégies de sevrage existantes
- Décrire les différents substituts au tabac
- Décrire les différents circuits d'aide à l'arrêt du tabac
- Evoquer sa manière de communiquer aux proches autour de sa volonté de modifier sa
consommation de tabac
- Clarifier sa ou ses méthodes à modifier sa consommation (plan d'action)

Les principaux messages clés à faire passer : mode slogan
- J'arrête, je n'arrête pas, c'est mon choix
- La décision d'arrêter m'appartient
- Des aides et des solutions existent, je les connais et les sollicite
- A chacun sa solution
- La volonté…
- A compléter

Animateurs :
1 IDE experte en addi ctologie et 1 IDE

Remarques :
Patients en cours de sevrage et patients déjà sevrés (source de motivation pour les conforter dans les
options prises, valorisation des efforts mis en œuvre avec réussite => conforte le maintien
Séance optionnelle du programme et non socle
Echanges à favoriser entre les personnes sevrées et en cours de sevrage (apprentissage de
pairs à pairs)
Au regard du nombre de places par atelier, favoriser les places pour les patients non sevrés
mais avec la possibilité d'avoir au moins 2 à 3 patients déjà sevrés.
Durée des séances de l'atelier : 1h30 (2 séances pour ce thème)
Groupe ouvert : les participants ne se connaissent pas forcément
Problématique addictive mise en évidence lors du diagnostic éducatif ou volonté de chaque
participant d'y assister volontairement même si la problématique est réglée.

Le déroulé de la séance 1
Séance 1 => poser le constat
- Clarifier ses motivations, sa capacité à modifier sa consommation de tabac
- Evoquer le retentissement du tabac sur la BPCO
- Expliquer les mécanismes de la dépendance au tabac
Etape Durée Description déroulé et outils utilisés Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 87
Présentation et état des lieux

40'



Accueil dans la convivialité
Les participants ne se connaissent pas forcément, ni ne
connaissent les animateurs.
Présentation des objectifs de la séance
Positionnement des animateurs au sein du groupe
autour de la table
Tour de table : question d'appel :
« Quelles sont les raisons qui vous amènent à participer
à cet atelier ? »
Prise de p arole libre participant par participant pour
permettre aux animateurs de cibler précisément les
aides à apporter au regard des problématiques.
Gestion du temps par l'un des animateurs avec un œil
sur le portable (5' par participants)
Possibilité d'amener à des discussions au sein du groupe
au regard des retours.

Retours possibles
- Une méconnaissance ou déni de la place du
tabac dans la BPCO
- Obtenir des informations pour les aider à
modifier sa consommation de tabac (ou
entamer une démarche de sevrage tabag ique)
- Recherche d'une aide efficace d'un
professionnel de santé pour modifier sa
consommation de tabac (ou entamer une
démarche de sevrage tabagique)
- Recherche une stratégie d'accompagnement
pour modifier sa consommation de tabac (ou
entamer une démarche d e sevrage tabagique)
- L'encouragement d'un tiers à entamer une
démarche de sevrage
- Répondre à une obligation en lien avec
l'évolution et/ou la dégradation de ma santé
Les animateurs réalisent une synthèse orale et écrite sur
paper board de cet état des lieu x.

Demander aux participants de se positionner sur une
échelle de 0 à 10 sur leur capacité à modifier leur
consommation de tabac
0 = pas capable du tout
5 = en partie
10 = tout à fait capable

Demander aux participants pourquoi le chiffre « n » et
pas « n-2 » => arguments donnés par les participants.
Demander aux participants ce qu'il leur faudrait pour
aller vers « n+2 »

PS : garder cette échelle pour la réutiliser à la fin de la
2ème séance. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 88
Echanges et apprentissage
40'

1. Retentissement du taba c sur la BPCO :
- Demander au groupe ce qu'ils ont retenu de la
définition de la BPCO
- Apport théorique sur les effets du tabac sur la
BPCO à l'aide de posters (poumon sain versus un
poumon pathologique) + maquette d'une
bronche saine versus bronche pathologique.
Possibilité offerte aux participants de prendre
des photos des outils utilisés pour par exemple
en parler à leurs proches.
- Feed -back avec le groupe
2. les mécanismes de la dépendance au tabac
Explication à l'oral avec support vidéo comme média
pédagogique.
Feed -back avec le groupe
Conclusion
Appris/surpris
10' Rappel des messages clés
Faire le lien avec la séance suivante centrée sur les
solutions proposées pour modifier ces habitudes au
tabac
REMIS
- Pas de remis en fin de séance 1
- Date et heure de la prochaine séance si pas le même jour


Le déroulé de la séance 2
Séance 2 => les solutions
- Evoquer l'ensemble des stratégies de sevrage existantes
- Décrire les différents substituts au tabac
- Décrire les différents circuits d'aide à l'arrêt du tabac
- Evoquer sa manière de communiquer aux proches autour de sa volonté de modifier sa
consommation de tabac
- Clarifier sa ou ses méthodes à modifier sa consommation (plan d'action)
Etape Durée Description déroulé et outils utilisés
Présentation

5'



Accueil dans la convivialité
Les participants se connaissent déjà.
Si atelier à la suite du matin, poursuite de l'atelier sur les
objectifs à suivre.
Si délai d'une semaine, rappel des messages clés
échangés et des objectifs de cette nouvelle séance
Echanges et apprentissage
20'









Question d'appel pour l'accroche de l'apport suivant :
« Connaissez -vous les traitements substitutifs à l'arrêt
du tabac ? »
=> prise de parole libre avec prise de notes des
animateurs
A noter : certains participants aborderont sans doute
des méthodes déjà utilisées et feront un retour de leur
expérience
Prévoir de 2 à 5' de prise de parole par participants.
Echange de pairs à pairs indispensable
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Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 93

MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 89


10 à 15'


1. Clarifier la différence entre substituts et méthodes de
sevrage à partir des échanges réalisés
2. Présentation concrète des différents substi tuts à
l'aide au sevrage
- patch 7, 14 et 21mg (nicopatch)
- patch nicoretteskin 15 et 24mg
- pastilles et gommes
- nicorette inhaleur
- + autres substituts à voir avec pharmacie de ville
(Pierre Edouard Poiré) => Isabelle avec éléments de
remboursement CP AM + mutuelles

3. Présentation des méthodes de sevrage
- Traitements médicamenteux (Buproprion, Varenicline)
- e-cigarette
- Acupuncture
- Hypnose
- contact info tabac service 3989
- Apport de la thérapie cognitive comportementaliste
- Sophrologie
- Auriculothérapie
- Séjour de déconnexion
Voir si existence d'un film court reprenant certaines de
ces méthodes) => voir avec info -tabac Nathalie

Prise de décision

4. Clarifier sa méthode d'aide au sevrage et
communiquer à ses proches
Utilisation d'un cas clinique qui décide de rentrer dans
une démarche de réduction de consommation de tabac :
- quelles sont les problématiques de ce personnage ?
- comment pourrait -il s'y prendre pour réduire sa
consommation ?
- Et vous dans tout ça ? => prise de parole libre à partir
de l'échelle remplie à la première séance
- Annonce de la nécessité du suivi individuel avec les
différentes orientations possibles (pharmacie de ville,
médecin généraliste, consultat ion de suivi MPSAT,
Association, etc.)
Conclusion
Appris/surpris Rappel des messages clés
Valorisation des échanges réalisés
REMIS
- L'ensemble des brochures info -tabac service
- L'accompagnement sur 40 jours (en lien avec le mois anti tabac)
- Les réseaux et appli sur le net

Suite à ces 2 ateliers, nécessité de programmer un rendez -vous rapide en consultation individuelle
pour organiser l'accompagnement motivationnel à l'aide au sevrage
Qui ? : Professionnels de santé tabacologues qui rejoindront cet atelier
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 90
Annexe 1 4 – Conducteur pédagogique « Aidants »

Thème de la séance : Place des proches/aidants
Titre de la séance : Moi, proche et aidant
Objectifs spécifiques (=objectifs opérationnels), le participant (= aidant) en fin de séance devra
être capable de :
Séance 1 :
 Définir ce qu'est un proche aidant (statut)
 Décrire l'expression de la maladie chez son proche BPCO
 Parler des actions déjà menées pour soutenir son proche BPCO
 Identifier ses difficultés à soutenir son proche BPCO
 Comprendre la maladie

Séance 2 :
 Comprendre le parcours de son proche dans la MPSAT
 Identifier mes ressources/mes limites en tant que personne aidante (attention aux
émotions soulevées) et savoir demander de l'aide (nécessité de pouvoir apporter des aides
concrètes)
 Ajuster mon rôle en tant que personne aidante

Les principaux messages clés à faire passer : mode slogan
Je ne suis pas seul, je peux demander de l'aide
Me connaître pour me préserver / Mieux connaître la maladie pour m'adapter
J'estime à sa juste valeur l'aide que j'apporte
Mon proche a des limites, mo i aussi

Animateurs :
 Psychologue (Claudie Robert, Marie Koenig ?)
 Médecins
 A voir : un professionnel de santé aguerri à la pathologie

Remarques :
Après réflexion, option 1 retenue
Comment faire venir les proches /aidants à l'atelier ?
- A partir d'une demande ouvertement formulée par le patient
- A partir d'une demande ouvertement formulée par l'aidant/proche qui a accompagné le
patient lors d'un entretien
- Proposer un temps spécifique individuel pour parler de temps d'échanges possibles avec les
aidants
- Dans le diagnostic éducatif, positionner la place des proches/aidants dans la démarche de
soins ou dans l'environnement du patient
o Qui ?
o Proche informé du diagnostic ?
o Place ?
o Adaptée pas adaptée du point de vue du patient ?
o Proposer au patient que l'éducateur contacte l'aidant/proche pour lui proposer
l'atelier d'autant plus que le patient est en difficulté pour le proposer lui -même à son
proche/aidant
- Quid du retentissement de leur participation à l'atelier ?
o Recours au café des aidants avec coordi nov Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 91
Aidant - Aidante : personne qui vient en aide, de manière régulière et fréquente, à titre non
professionnel, pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie quotidienne
d'une personne en perte d'autonomie, du fait de l'âge, de la mal adie ou d'un handicap.
(Article 51 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au
vieillissement)
Le déroulé de la séance 1
Séance 1 :
- Définir ce qu'est un proche aidant (statut)
- Décrire l'expression de la maladie chez son proche B PCO
- Parler des actions déjà menées pour soutenir son proche BPCO
- Comprendre la maladie

Etape Durée Description déroulé et outils utilisés
Présentation des
participants





Accueil des participants en musique avec café…pour la convivialité.
Présentation de la consigne de la présentation croisée

Faire ressortir en présentation croisée :
- Le lien avec le malade, s'ils vivent ensemble, leur
disponibilité et comment ils évaluent l'aide qu'ils
apportent à leur proche (j'évalue l'aide apportée comm e
importante, nulle ou en partie importante), leur principale
attente au regard du thème de la rencontre)
Les animateurs situent les aidants sur une échelle tracée sur paper -
board avec des signes distinctifs entre personnes
Importance d'être garant du temp s (cocotier ou sonnerie de
téléphone…)

Penser à accueillir les émotions si elles ressortent dès le début de
la prise de parole et informer les participants que ces états
émotionnels vont être au cœur des 2 séances.
Présentation des objectifs des 2 séances
Etat des lieux Travail de groupe sur ce qu'est un proche aidant
1. Prise de parole libre sous la forme d'un brain -storming
Question d'appel :
« Pouvez -vous citer des mots qui vous viennent à l'esprit à
l'évocation d'être un proche aidant ? »
Les animateurs notent, classent, regroupent catégorisent…pour
proposer les mots clés essentiels à faire ressortir.
Demande de validation par le groupe
Utilisation de post -it pour se faciliter l'animation

Echanges et
apprentissage





2. Présentation de la définition institutionnelle et
comparaison avec les mots clés retenus
Faire le lien sur les raisons qui ont motivé la création de cette
définition très factuelle qui ne prend pas en compte la charge
mentale
3. Phrase de transition à déterminer : Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 92
« Maintenant que nous av ons défini ce qu'est un aidant,
intéressons -nous à la maladie en tant que telle.
Pourriez -vous décrire:
- Ce que vous savez de la maladie BPCO
- La façon dont la maladie de votre proche se manifeste
Prise de parole libre avec éléments clés notés par les animat eurs.
A noter un risque de retour limité sur le premier item du
questionnement.
4. Apport de connaissance sur ce qu'est la maladie BPCO et
comment elle se manifeste et des signes de
décompensation
5. Proposer au groupe de réfléchir pour la séance suivante
aux actions d'aide déjà entreprises au regard de la
manifestation de la maladie chez leur proche et des
difficultés rencontrées

Conclusion
Appris/surpris
Rappel des messages clés
Présentation des objectifs de la 2ème séance avec le rappel du
travail d'intersession avec présentation et remise de la mini échelle
du fardeau pour étayer leur réflexion.
Comment vous -sentez -vous à la fin de cette séance ? (émoticones)
Remis Lien internet Santé Respiratoire France + applic ation sur la maladie
(anatomie avec évolution de la maladie respiratoire) (à voir Bruno)

Remarque : 8/15 jours max entre les 2 séances

Le déroulé de la séance 2
Séance 2 :
- Identifier ses difficultés à soutenir son proche BPCO
- Identifier mes ressources/mes limites en tant que personne aidante (attention aux émotions
soulevées)
- Comprendre la place de la MPSAT dans cet accompagnement
- Ajuster mon rôle en tant que personne aidante
Etape Durée Description déroulé et outils utilisés
Présentation et
état des lieux





1. Accueil des participants
2. Rappel des objectifs de la séance
Rappel des messages clés vus à la séance précédente
3. Présentation des actions d'aide déjà entreprises au regard de la
manifestation de la maladie chez leur proche
- Prise de parole libre. Les animateurs notent, les aides
déjà mises en place sans chercher à approfondir les
échanges
4. Présentation des difficultés rencontrées avec référence à la mini
échelle du fardeau (les participants sont invités au début de cette
étape à don ner les scores trouvés et les animateurs les notent
pour le suivi individuel)
- Prise de parole libre. Les animateurs notent, classent les
difficultés rencontrées
Attention à bien distinguer les points 3 et 4 sur 2 temps de réflexion
différents. Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 93
Echanges et
apprentissage





1. Des solutions à mes problématiques :
Travail en 2 sous -groupes :
- « Pourriez -vous identifier des solutions aux problématiques
recensées ? » (5 à 10' avec relance des 2 animateurs en fonction
des échanges entre participants)
- Proposer à chaque groupe de faire un retour des productions en
mode ping -pong en présentant une idée différente de celle déjà
entendue
Remarque pour les animateurs : les 2 groupes travaillent sur toutes les
problématiques.

Les animateurs notent les solutions envi sagées en lien avec les
problématiques déjà notées.
Relance des animateurs à partir d'une check liste disponible pour
alimenter ce temps de retour.

Après la discussion collective, proposer à chacun de se positionner sur la
ou les aides les plus appropriée s pour lui et son proche.

Phrase de transition
Maintenant que nous avons vu ensemble ce qu'était un aidant, les
difficultés rencontrées et les ressources à mobiliser nous vous proposons
de poser les 10 conseils clés pour être un aidant bien dans son rôle et
dans ses baskets.
1. Réflexion personnelle (5')
2. Puis prise de parole libre ou en tour de table selon le groupe
3. Ecriture des 10 conseils par les animateurs en direct sur une diapo
pour l'adresser aux participants par mail.

Les conseils attendus :
Savoir définir ses propres limites
Savoir solliciter les aides extérieures pour son proche et pour soi même
Être à l'écoute de son proche
Rester à la bonne distance
Déterminer le niveau d'aide à apporter
Mieux connaître la pathologie de son proche et ses conséquences sur la
vie quotidienne
Savoir motiver en restant à la bonne distance
Se responsabiliser sur l'impact de nos actions sur la santé du proche
(tabac)
Mettre en place des actions ou activités réalistes et réalisables pour son
proche
S'informer ou participer en accord avec son proche au suivi du parcours
de soins
Alerter quand cela ne va plus pour l'aidant et aussi pour son proche

Prise de décision

Proposer au groupe d'identifier une ou plusieurs actions à réaliser pour
atteindre l'objectif d'être bien dans son rôle et dans ses baskets et de
l'exprimer au groupe s'il le souhaite.

Remarque pour les animateurs : Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
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MPSAT – CDC_V 3 12.12.2023 94
Ne pas chercher à forcer les personnes à s'exprimer s'ils ne le souhaitent
pas.
Proposer aux personnes de prendre le temps de la réf lexion et leur
indiquer que l'équipe d'éducation reviendra vers eux lors d'un entretien
de suivi éducatif téléphonique.
Conclusion
Appris/surpris
Rappel des messages clés
Je ne suis pas seul, je peux demander de l'aide
Me connaître pour me préserver
Mieux connaître la maladie pour m'adapter
J'estime à sa juste valeur l'aide que j'apporte
Mon proche a des limites, moi aussi

Comment vous -sentez -vous à la fin de cet atelier ? (carte Dixit)
REMIS
- Flyer concernant le café des aidants
- Coordonnées de la plateforme des aidants sur l'hôpital (sous réserve, à voir par Blandine)
- Association nationale : Association Santé Respiratoire France
- Charte européenne de l'aidant familial (Blandine)
- 10 conseils personnalisés propre à chaque groupe


Evaluation :
2 cibles :
1 centrée sur le patient :
- impact sur la vie quotidienne de l'aide ajustée de son proche
- qualité de vie

1 centrée sur les aidants :
- atteinte des objectifs fixés à l'atelier
- qualité de vie (échelle du fardeau, Mc Gill)

Evaluation à réaliser lor s d'un entretien de suivi éducatif : modalités à déterminer
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-02-06-00007 - Arrêté DIRNOV-2024/06 relatif au projet d'expérimentation "Maison de
Prévention en Santé et d'Accompagnement Thérapeutique (MPSAT)" 99
Agence Régionale de Santé
IDF-2024-01-31-00012
Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant
ouverture du laboratoire de biologie médicale
EUROFINS BIOMED IDF EST
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 100
REPUBLIQUE
FRANCAISE
Liberté
Egalité
Fraternité, D Agence Régionale de Santé
lle-de-France


1 / 5

AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ D'ÎLE-DE-FRANCE
Acte de déclaration n° DOS – 2024 / 074
portant ouverture du laboratoire de biologie médicale multi -sites « EUROFINS BIOMED
ILE-DE-FRANCE EST » sis, 20 avenue du Général Leclerc à OZOIR -LA-FERRIERE (77330)


LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ D'ÎLE-DE-FRANCE
VU Le code de la santé publique et notamment le livre II de la sixième partie ;

VU La loi n° 2009 -879 du 21 juillet 2009, modifiée portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires et notamment son article 69 ;

VU La loi n° 2013 -442 du 30 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale et ratifiant
l'ordonnance n ° 2010 -49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale ;

VU La loi du 31 décembre 1990 modifiée relative à l'exercice sous forme de sociétés des
professions soumises à un statut législatif ou règlementaire ou dont le titre est protégé ;

VU Le décret n° 2010 -344 du 31 mars 2010 tirant les conséquences, au niveau
règlem entaire, de l'intervention de la loi n°2009 -879 du 21 juillet 2009 portant réforme
de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et notamment son article
208 ;

VU Le décret n°2016 -46 du 26 janvier 2016 relatif à la biologie médicale, notamment l'article
D-6222 -6 du Code de la santé publique ;

VU Le décret n °2016 -44 du 26 janvier 2016 relatif aux sociétés exploitant un laboratoire de
biologie médicale privé et aux sociétés de participations financières de profession
libérale de biologistes médicaux ;

VU Le décret du 31 juillet 2021 portant nomination de Madame Amélie VERDIER, Directrice
générale de l'Agence régionale de santé d'Ile -de-France, à compter du 9 août 2021 ;

VU L'arrêté n° DS-2023/015 du 24 juillet 2023 portant délégation de signature de la
Directrice générale de l'Agence régionale de santé d'Ile -de-France à Monsieur Arnaud
CORVA ISIER , Directeur de l'offre de soins, et à différents collaborateurs ;

CONSIDERANT La demande en date du 6 février 2023 , et complétée de manière définitive le 19
janvier 2024 adressée par Madame Laurence LUQUET, biologiste médical,
portant sur la création d'un laboratoire de biologie médicale multi -sites
dénommé « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST », sis 20, avenue du
Général Leclerc à OZOIR -LA-FERRIERE (77330) , et explo ité par la SELA S
« EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST », sise à la même adresse ;

CONSIDERANT L'extrait du procès -verbal de l'assemblée générale mixte de la SELAS
« EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » en date du 13 avril 2023
agréant les cessions d'actions au profit de Mesdames Emna MESSEDI, Lilian e
MICHEL et Véronique MARTIN ;

CONSIDERANT Les ordres de mouvements de cessions d'actions de la SELAS « EUROFINS
BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » au profit de Mesdames Emna MESSEDI,
Liliane MICHEL et Véronique MARTIN en date du 13 avril 2023 ;
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 101

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CONSIDERANT La copie du bail commercial conclu entre la SCI « OZIMO », le bailleur , et la
société « EUROFINS LABAZUR PROVENCE », le preneur , disposant d'une
faculté de substitution de la société « EUROF INS BIOMED ILE-DE-FRANCE
EST », relatif à la location des locaux sis , 20 avenue du Général Leclerc à
OZOIR -LA-FERRIERE (77330) à compter du 17 mai 2022 ;

CONSIDERANT La copie du bail commercial conclu entre la SCI « EUROFINS BIOMED ILE-
DE-FRANCE EST », le bailleur , et la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-
FRANCE EST », le preneur , relatif à la location des locaux sis , 31/33 rue
Raymond Poincaré à THORIGNY SUR MARNE (77400) en date des 12 et 26
janvier 2023, à compter du 15 décembre 2022 ;

CONSIDERANT La copie du projet de bail commercial établi entre la SCI « EUROFINS BIOMED
ILE-DE-FRANCE », le bailleur , et la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-
FRANCE EST », le preneur , relatif à la location des locaux sis , avenue du
Général de Gaulle à AVON (77210) ;

CONSIDERANT La copie du bail commercial établi entre la SCI « LA FORCE BIOLOGIQUE 3 »
à laquelle est substitué la SCI « LABORATOIRE 1 », le bailleur , et la société
« EUROFINS BIOLAB », le preneur, relatif à la location des locaux sis , 42 rue
Pierre Fontaine , à PONTOISE (95300 ) ;

CONSIDERANT Le contrat conclu entre la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE
EST » et le laboratoire « EUROFINS BIOMNIS » en date du 13 juillet 2023 ;

CONSI DERANT Le contrat conclu entre la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE
EST » et le laboratoire de biologie médicale « EUROFINS CEF » en date du 11
juillet 2023 ;

CONSIDERANT Le contrat conclu entre la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE
EST » et le l aboratoire de biologie médicale « EUROFINS BIO LAB » en date
du 11 juillet 2023 et modifié par avenant en date du 20 décembre 2023 ;

CONSIDERANT Les plans des locaux du site sis 20 avenue du Général Leclerc , à OZOIR -LA-
FERRIERE (77330), la liste des superficies des pièces dont le bureau dédié à
l'exercice du biolog iste responsable mesurant 6,1 m² , ainsi que les éléments
relatifs à la signalétique de « laboratoire de biologie médicale » ;

CONSIDERANT Les plans des locaux du site sis, 31/33 rue Raymond Poincaré , à THORIG NY-
SUR MARNE (77400) , la liste des superficies des pièces dont le bureau dédié
à l'exercice du biologi ste responsable mesurant 10,2 m² , ainsi que les éléments
relatifs à la signalétique de « laboratoire de biologie médicale » ;

CONSIDER ANT Les plans des locaux du site sis, avenue du Général de Gaulle , à AVON
(77210), la liste des superficies des pièces dont le bureau dédié à l'exercice du
biologiste res ponsable mesurant 4,8 m² , ainsi que les éléments relatifs à la
signalétique de « labor atoire de biologie médicale » ;

CONSIDERANT Les plans des locaux du site sis, 42 rue Pier re Fontaine, à PONTOISE (95300) ,
la liste des superficies des pièces dont le bureau dédié à l'exercice du biologiste
responsable mesurant 5,1 m² , ainsi que les éléments relatifs à la signalétique
de « laboratoire de biologie médicale » ;

CONSIDERANT La copie de la liste du matériel et des équipements du laboratoire de biologie
médicale « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » ;
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 102

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CONSIDERANT La copie de la liste du personnel médical et paramédical du laboratoire de
biologie médicale « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST », y compris
les techniciens de laboratoire médical ;

CONSIDERANT La convention d'exercice libéral conclue entre Monsieur Chérif MESSAOUDI et
la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST », en date du 18
septembre 2023 ;

CONSIDERANT L'avenant à l a convention d'exercice libéral conclue entre Madame Emn a
MESSEDI et la SELAS « EUROFINS BIOME D ILE-DE-FRANCE EST » en date
du 19 septembre 2023, à compter du 6 septembre 2023 ;

CONSIDERANT La convention d'exercice libéral conclue entre Madame Liliane MICHEL et la
SELAS « EUROFINS BIOME D ILE-DE-FRANCE EST » en date du 25 janvier
2023, à compter du 17 janvier 2023 ;

CONSIDERANT L'avenant à l a convention d'exercice libéral conclue entre Madame Laurence
LUQU ET et la SELAS « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » en date
du 19 septembre 2023, à compter du 6 septembre 2023 ;

CONSIDERANT La convention d'exercice libéral conclue entre l a société « EUROFINS
BIOLOGIE MEDICALE HOLDING FRANCE SAS », la société « EUROFINS
LABAZUR PROVENCE », Madame Laurence LUQUET, la SELAS
« EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » et Madame Véronique
MARTIN en date du 28 novembre 2022 ;

CONSIDERANT L'autorisation ministérielle a ccordée par arrêté du 28 octobre 2021 à Madame
Emna MESSEDI pour exercer en France la profession de pharmacien dans la
spécialité biologie médicale ;

CONSIDERANT Les copies du diplôme de docteur en pharmacie et du diplôme d'é tudes
spécialisées de biologie médicale spécialisées accordés à Madame Véronique
MARTIN ;

CONSIDERANT Les copies du diplôme de docteur en pharmacie et du diplôme d'études
spécialisées de biologie médicale spécialisées ac cordés à Madame Liliane
MICHEL ;

CONSIDERANT Les copies du diplôme de docteur en médecine et du diplôme d'études
spécialisées de biologie médicale spécialisées ac cordés à Monsieur Chérif
MESSAOUDI ;

CONSIDERANT Les copies du diplôme de docteur en pharmacie et du diplôme d'études
spécialisées de biologie médicale spécialisées ac cordés à Madame Laurence
LUQUET ;

CONSIDERANT La copie des statuts cons titutifs de la SELA S « EUROFINS BIOMED ILE-DE-
FRANCE EST » en date du 4 novembre 2022 ;

CONSIDERANT L'engagement sur l'honneur de Madame Laurence LUQUET, par courriel du 19
janvier 2024, de recruter a minima un technicien de laboratoire médical affecté
sur chacun des sites d'AVON et d' OZOIR -LA-FERRIERE ;

CONSIDERANT La copie de l 'acte de cession de fond s libéral conclu les 18 et 19 janvier 2024
entre la SELAS « EUROFINS BIOLAB », cédant, au profit de la SELAS
« EUROFINS BIOMED ILE -DE-FRANCE IDF EST », cessionnaire, concernant
le fonds constitué par le site sis 42 rue Pierre Fontaine à PONTOISE (95300) ; Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 103

4 / 5

CONSIDERANT Le fait que l'ouverture du laboratoire de biologie médicale « EUROFINS
BIOMED ILE -DE-FRANCE IDF EST » est conditionnée par la délivrance de
l'attestation provisoire d'accréditation délivrée par le COFRAC dans les
modalités détaillées à l'artic le L.6221 -2 du Code de la santé publique ;


PREND ACTE DE LA DECLARATION :


ARTICLE 1er : Le laboratoire de biologie médicale « EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE
EST » dont le siège social sis, 20 avenue du Général Leclerc à OZOIR -LA-
FERRIERE (77330) , dirigé par Madame Laurence LUQUET et exploité par la
Société d'Exercice L ibéral par Actions Simplifiée « EUROFINS BIOMED ILE-
DE-FRANCE EST », sise à la même adresse et enregistrée dans le fichier
FINESS EJ sous le n° 77 002 762 1 , fonctionne sur les quatre sites ouvert s au
public ci -dessous :

1- Le site « OZOIR -LA-FERRIERE », site principal et siège social
20 avenue du Général Leclerc à OZOIR -LA-FERRIERE (77330)
Ouvert au public
Site pré et post -analytique
Numéro FINESS ET en catégorie 611 : 77 002 763 9

2- Le site « THORIGNY -SUR -MARNE »
33 rue Raymond Poincaré à THORIGNY -SUR -MARNE (77400)
Ouvert au public
Pratiquant les activités de biochimie (bioc himie générale et
spécialisée ), hématologie (hématocytologie , hémostase ),
microbiologie ( bactériologie, parasitolo gie-mycologie, sérologie
infectieuse, virologie)
Numéro FINESS ET en catégorie 611 : 77 002 764 7

3- Le site « AVON »
Avenue du Général de Gaulle à AVON (77210)
Ouvert au public
Site pré et post -analytique
Numéro FINESS ET en catégorie 611 : 77 002 765 4

4- Le site « PONTOISE »
42 rue Pierre Fontaine à PONTOISE (95300)
Ouvert au public
Site pré et post -analytique
Numéro FINESS ET en catégorie 611 : 95 001 620 4

La liste des cinq biologistes médicaux exerçant au sein du laboratoire
« EUROFINS BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » dont quatre biologist es
associés , est la suivante :

1. Madame Laurence LUQUET , pharmacien , biologiste responsable ,
Président e
2. Madame Emn a MESSEDI , pharmacien biologiste
3. Madame Véronique MARTIN , pharmacien biologist e
4. Madame Liliane MICHEL, pharmacien biologiste , exerçant à temps
partiel à raison de 50%
5. Monsieur Chérif MESSAOUDI, médecin biologist e, exerçant à temps
partiel à raison de 60% Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 104

5 / 5
La répartition du capital social et des droits de vote de la SELAS « EUROFINS
BIOMED ILE-DE-FRANCE EST » est la suivante :

Associés Titres Capital
social en % Droits de
vote en %
Laurence LUQUET 10 001 50,005 % 50,005 %
Véronique MARTIN 1 0,0050 % 0,0050 %

Emna MESSEDI
1 0,0050 % 0,0050 %
Liliane MICHEL 1 0,0050 % 0,0050 %
Sous -total Associé s
Professionnel s Interne s 10 004 50,020 % 50,020 %
SELAS « EUROFINS LABAZUR
PROVENCE » 4 997
24.985 %
24.985 %
Sous -total Associé s
Professionnel s Externe s 4 997 24.985 % 24.985 %
SAS « EUROFINS BIOLOGIE
MEDICALE HOLDING France » 4 999 24.995 % 24.995 %
Sous -total Tiers Porteurs 4 999 24.995 % 24.995 %
Total 20 000 100% 100%

ARTICLE 2e : Un recours contentieux contre le présent acte de déclaration peut être formé
auprès du Tribunal administratif compétent. Le délai de recours est de deux
mois à compter de sa notification pour les intéressés ou de sa publication pour
les tiers.

ARTICLE 3e : Le Directeur du pôle Efficience de l'Agence régionale de santé d'Ile-de France
est chargé de l'exécution de la présente déclaration qui sera publié au recueil
des actes administratifs de la préfecture de la région Ile -de-France.

Fait à Saint Denis, le 31 janvier 2024

Pour la Directrice général e de l'Agence
régionale de santé d'Ile-de-France

Par délégation ,
Le Directeur du pôle Efficience




Fabien PÉRUS
Agence Régionale de Santé - IDF-2024-01-31-00012 - Acte de déclaration n°DOS-2024-074 portant ouverture du laboratoire de
biologie médicale EUROFINS BIOMED IDF EST 105
Direction régionale des affaires culturelles
d'Ile-de-France
IDF-2024-02-01-00019
Arrêté portant modification à l□arrêté de
nomination à la commission régionale du
patrimoine et de l□architecture
Direction régionale des affaires culturelles d'Ile-de-France - IDF-2024-02-01-00019 - Arrêté portant modification à l□arrêté de
nomination à la commission régionale du patrimoine et de l□architecture 106
Ex
PRÉFET |
DE LA RÉGION
D'ILE-DE-FRANCE
Liberté
Egalité
Fraternité
47 rue Le Peletier - 75009 Paris
Tél standard : 01 56 06 50 00








ARRÉTÉ PRÉFECTORA L N° 2024 - 019
Portant modification à l'arrêté de nomination à la commission régionale
du patrimoine et de l'architecture



LE PRÉFET DE LA RÉGION D'ÎLE DE FRANCE
PRÉFET DE PARIS
COMMANDEUR DE LA LÉGION D'HONNEUR
OFFICIER DE L'ORDRE NATIONAL DU MÉRITE


Vu le code du patrimoine, notamment ses articles L. 611-2 et R.611-17à R.611-25 ;
Vu le code des relations entre le public et l'admin istration, et notamment le chapitre III du titre II I
du livre I er ;
Vu le code de l'urbanisme ;
Vu le décret n° 2004-374 du 29 avril 2004 modifié e t relatif aux pouvoirs des préfets, à l'organisatio n
et à l'action des services de l'État dans les régio ns et les départements ;
Vu l'arrêté portant nomination à la commission régi onale du patrimoine et de l'architecture du 10
juin 2022 ;

arrête


Article 1 er :

Les termes ci-après de l'article 2, de l'arrêté n° 2022-06-10-00004 du 10 juin 2022 :
Au titre de la deuxième section « projets architec turaux et travaux sur immeubles » :
En qualité de représentant de l'État :
« M. Jean-Marc ZURETTI, chef du service régional de l'architecture et des espaces
patrimoniaux »,
sont remplacés par les termes :
« M. Olivier LERUDE, chef du service régional de l 'architecture et des espaces patrimoniaux ».


Les termes ci-après de l'article 4, de l'arrêté n° 2022-06-10-00004 du 10 juin 2022 :
Au titre du Comité des sections :
« M. Jean-Marc ZURETTI, chef du SRAEP, (2 éme section) »,
sont remplacés par les termes :
« M. Olivier LERUDE, chef du SRAEP, (2 éme section) ».






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nomination à la commission régionale du patrimoine et de l□architecture 107
47 rue Le Peletier - 75009 Paris
Tél standard : 01 56 06 50 00



Article 2 :

Le présent arrêté sera publié au recueil des actes administratifs de la préfecture de la région d'Île-
de-France.


Fait à PARIS, le 01/02/2024

« SIGNE »


Pour le Préfet de la région d'Ile-de-France,
Préfet de Paris
et par délégation,
le Directeur régional des affaires culturelles

Laurent ROTURIER

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